湖北省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法
生成2008-11-0416:34:56來源：關鍵詞：湖北醫保
第壹章總則
第壹條為加強新型農村合作醫療定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）的管理，規範醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長，用比較低廉的費用，為參合農民提供比較優質的醫療衛生服務，促進新型農村合作醫療制度的可持續發展，根據《醫療機構管理條例》和《衛生部辦公廳關於加強新型農村合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若幹意見》（衛辦農衛發[2005]243號）精神，結合我省實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用於湖北省內各級定點醫療機構。
第三條本辦法所稱的新型農村合作醫療定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”），是指與新農合管理經辦機構簽訂服務協議，履行為參合農民提供優質低廉醫療服務職責，遵守新農合相關規定，接受管理和經辦機構、參合農民及社會廣泛監督的合法醫療機構。定點醫療機構分為省、市（州）、縣（市、區）、鄉（鎮）、村五級。
第四條縣及以上衛生行政部門依據《醫療機構管理條例》及本辦法的規定，負責對定點醫療機構的審批、管理與監督。各級衛生行政部門、新型農村合作醫療管理經辦機構負責對定點醫療機構的相關業務實施管理、檢查和指導。
第二章定點醫療機構的認定
第五條定點醫療機構的審查認定應當符合以下原則：
（壹）方便就醫的原則。定點醫療機構應當布局合理，方便農民就醫。
（二）結構合理的原則。定點醫療機構的主體應當是鄉鎮衛生院和縣級醫療保健機構，並有壹定數量的市（州）及以上三級醫療機構及部分專科醫院；中醫醫院、中西醫結合醫院及民族醫院應當認定為定點醫療機構。
（三）動態管理的原則。對定點醫療機構的醫療服務行為、質量和費用控制等進行定期考核評估，並將考核評估結果作為重新認定其定點資格的依據。
（四）定點醫療機構的審查、認定、評估，不得收取費用。
第六條定點醫療機構的審查認定和日常監管實行分級。
省級衛生行政部門對申請定點的省、部屬醫療保健機構實施審查認定和日常監管。省級衛生行政部門認定的定點醫療機構資格在本省範圍內有效。
市（州）衛生行政部門對轄區內申請定點的市（州）直屬醫療保健機構實施審查認定和日常監管。市（州）衛生行政部門認定的定點醫療機構資格在本市（州）範圍內有效。
縣（市、區）級衛生行政部門對轄區內申請定點的縣級醫療保健機構、鄉鎮衛生院、村衛生室實施審查認定和日常監管。縣級衛生行政部門認定的定點醫療機構資格在本縣（市、區）範圍內有效。
各縣（市、區）衛生行政部門可根據當地實際情況，在省級認定的省、部屬定點醫療機構和市（州）級定點醫療機構中自主選擇部分機構作為本縣（市、區）的轉診定點醫療機構。
第七條申請定點的醫療機構應當符合下列基本條件：
（壹）取得《醫療機構執業許可證》及相關專業診療技術服務準入許可、專業技術人員具備相應的執業資格證件。
（二）實行統壹經營、統壹收費、統壹核算、統壹管理。
（三）符合同級《醫療機構基本標準》要求，且省、市定點醫療機構，綜合醫院床位不應少於300張，專科醫院床位不應少於100張；縣（市、區）定點醫療機構規模準入標準，由縣（市、區）新型農村合作醫療管理部門自行確定。
（四）遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，醫療服務規章制度健全，管理規範。
（五）嚴格執行國家和省有關醫療服務和藥品價格政策，制定控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
（六）承諾嚴格執行新型農村合作醫療的相關政策、制度和規定，建立與之相適應的內部管理制度。
（七）具備承擔定點醫療服務要求的信息管理系統。
第八條定點醫療機構的審批程序
（壹）醫療機構自願提出申請；
（二）新型農村合作醫療管理部門組織專家進行評審；
（三）經評審合格的醫療機構，由新型農村合作醫療管理部門審批。
（四）新型農村合作醫療管理部門與定點醫療機構簽訂協議書，並頒發定點醫療機構資格證書和牌匾。
（五）通過媒體向社會公布定點醫療機構名單，方便參合農民就醫，並廣泛接受社會監督。
第九條具備本辦法第七條規定條件的醫療機構，可向同級衛生行政部門提出書面申請，並提交以下材料：
（壹）《醫療機構執業許可證》（副本復印件）；
（二）新型農村合作醫療定點醫療機構申請書；
（三）主要業務科室和診療項目說明；
（四）大型醫療儀器設備清單（鄉級1萬元以上，縣級10萬元以上，市級20萬元以上，省級30萬元以上）；
（五）近兩年的醫院統計報表和醫院財務報表，主要包括醫療業務收入情況和門診、住院診療服務情況、醫療業務總收入、藥品收入占醫療業務收入的比例；門診人次、次均費用；住院人次、次均費用、平均住院日；實施單病種管理及費用控制情況等。
（六）縣級以上衛生行政部門規定的其他材料。
第十條衛生行政部門自受理申請之日起20個工作日內，應當組織並完成資料審查與現場評估。經審查、評估符合定點醫療機構基本條件的，由衛生行政部門行文認定。
第十壹條定點醫療機構有效期限為二年。
定點醫療機構應當於有效期限到期前三個月申請延續。逾期不申請延續或經審查、評估達不到定點醫療機構基本條件的，由原認定的衛生行政部門取消其定點醫療機構資格並予以公告。
第三章定點醫療機構的管理
第十二條定點醫療機構應當明確壹位主要負責人負責新型農村合作醫療的相關管理協調工作，並設置新型農村合作醫療管理科室，配備專（兼）職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門***同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農民患者身份認證及管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向本級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。
第十三條定點醫療機構應嚴格執行衛生部及省衛生行政部門制定的技術標準、操作規程，確保醫療安全。
第十四條定點醫療機構要加強醫務人員醫德醫風建設，正確處理社會效益和經濟效益的關系，不斷提高醫療技術服務水平和服務質量，為參合農民提供質量優良、價格合理的醫療衛生服務，並通過良好服務，促進醫療機構自身健康發展。
第十五條定點醫療機構要在機構的醒目位置懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構的標牌，設置“新型農村合作醫療投訴箱”，在門診、病房的適當位置公示新型農村合作醫療的基本政策和基本藥品目錄、基本診療項目、常用藥品價格。
第十六條定點醫療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握新型農村合作醫療的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參合農民及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋、說明。
第十七條定點醫療機構應嚴格執行出入院標準，實行雙向轉診制度；應因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，正確引導參合病人看病就醫，控制醫藥費用的不合理增長。禁止將醫藥費用收入與醫務人員個人收入掛鉤。
第十八條要充分發揮中醫藥在農村醫療衛生服務中的特點和作用，提倡使用中醫藥，推廣中醫藥適宜技術。
第十九條定點醫療機構要規範進藥渠道，降低藥品虛高價格。藥品加成率和藥品零售價格不得高於本地物價部門規定的標準。
第二十條門診管理
（壹）參合農民患者就診時，定點醫療機構的醫務人員必須核對就診人員的《新型農村合作醫療證》，做到人、證相符，杜絕冒名頂替。醫務人員有權扣留冒名就診者的《新型農村合作醫療證》，並上交該定點醫療機構新型農村合作管理部門，交由所在縣（市、區）新型農村合作醫療管理部門按有關規定處理。
（二）定點醫療機構對參合病人的門診處方應與非參合患者相區別。
（三）參合農民患者就診時，門診處方用藥實行定量管理。單人次門診處方用藥量急診患者不得超過3日，普通患者不得超過7日，同類藥品不得重復開方。
第二十壹條住院管理
（壹）定點醫療機構要嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參合病人，也不得拒收符合住院標準的參合病人。
（二）參合農民患者入院後，定點醫療機構的合作醫療管理部門要核對參合人員身份，跟蹤檢查住院治療情況，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規現象發生。
（三）定點醫療機構對參合病人的住院病歷，應當在適當位置標註“參合病人”標識。
（四）定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格執行《湖北省新型農村合作醫療制度基本用藥目錄（第二版）》、《湖北省新型農村合作醫療中成藥、飲片及藥材名錄》（以下簡稱《藥品目錄》）和抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物、開大處方，不得開人情方、開“搭車”藥。
對參合病人的臨床用藥應當優先在藥品目錄範圍內選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物，應當告知病人或其家屬，並經其簽字同意，同時在處方上註明“自費”字樣。各級定點醫療機構要控制目錄外藥品費用占藥品總費用的比例，省、部級定點醫療機構控制在25％以內，市（州）級定點醫療機構控制在20％以內，縣（市、區）級定點醫療機構控制在15％以內，鄉（鎮）級定點醫療機構控制在5％以內。
（五）住院處方按照衛生部下發的《處方管理辦法》的有關規定，處方藥壹律使用藥品的化學名或常用名（可以標註商品名），不得單獨使用商品名。
（六）定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規檢查確診的不得使用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，並經其簽字同意。上級醫院已經檢查並出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可，同級醫院出具的檢查結果報告應當予以互認，不得重復檢查。
（七）定點醫療機構應采用適當的方式，實行費用壹日清單制度，方便參合病人查詢及新型農村合作醫療管理機構審核。參合病人出院時，定點醫療機構應出具住院醫藥費用詳細清單。對於使用新型農村合作醫療基金不予支付的藥品、檢查、治療等項目所發生的費用，要在出院結算清單上單獨列示。定點醫療機構還要積極實施定點醫療機構收費管理系統與新型農村合作醫療信息管理系統的數據對接工作。
（八）定點醫療機構不得將新型農村合作醫療不予支付費用的診療項目變通為可報銷項目，更不允許分解在其他項目中。
（九）定點醫療機構對參合病人出院帶藥應當執行處方規定，嚴格控制出院帶藥量，壹般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。
（十）參合農民在專科定點醫療機構就診，原則上只限於主治本專科疾病及其並發癥。經診斷為非本專科疾病的，要向參合農民患者告知，如參合農民患者不同意在該院繼續治療，要及時辦理出院或轉院手續。
（十壹）對於違反上述規定所發生的醫藥費用由其定點醫療機構承擔。
第二十二條定點醫療機構應當將執行新型農村合作醫療制度的情況納入科室和工作人員考核的內容，定期進行考核評估，並與目標管理考核和獎金分配掛鉤。
第二十三條費用結算管理
（壹）定點醫療機構及其工作人員應當嚴格遵守醫療文書書寫管理的有關規定，非經親自診查，不得出具醫療文書，也不得出具與自己執業範圍無關或與執業類別不相符的醫療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據。嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據等任何方式套取合作醫療資金。
（二）定點醫療機構應當安排專人或者確定有關人員負責辦理參合病人醫藥費用審核與結算。各縣（市、區）內各級定點醫療機構在為參合農民患者結算出院醫藥費用時，要按照新型農村合作醫療的有關規定及時墊付補助資金，嚴禁擅自提高或者降低補償標準。定點醫療機構為參合農民墊付的補助資金，定期匯總報合作醫療經辦機構，按規定審核後予以核撥。
第二十四條縣（市、區）新型農村合作醫療管理部門應與定點醫療機構建立工作協調機制，定期或不定期核查有關參合農民出院患者醫藥費用等情況，定點醫療機構應給予積極配合。
第四章定點醫療機構的監督
第二十五條新型農村合作醫療管理機構及其人員在執行職務時，有權行使以下權力：
（壹）向定點醫療機構負責人及當事人詢問與新型農村合作醫療有關的醫療服務和費用結算等情況；
（二）調閱、查詢參合病人的病歷（案）、處方、醫囑、收費清單和收費票據；
（三）必要時，與定點醫療機構暫時封存參合病人的有關資料。定點醫療機構應當予以配合，主動提供有關情況和資料。
第二十六條定點醫療機構應當按照衛生行政部門及各級新型農村合作醫療管理機構的規定，定期上報有關信息統計報表。新型農村合作醫療管理機構應當建立定點醫療機構服務信息監測發布制度，及時收集、匯總、綜合、分析轄區內定點醫療機構參合病人的醫藥費用情況，並定期公布監測信息。
第二十七條新型農村合作醫療管理機構遇到以下情況，應開展現場核查：
（壹）接到有關定點醫療機構亂檢查、濫用藥，增加病人負擔的投訴的；
（二）在審查參合病人醫藥費用時，發現可報醫藥費用比例明顯低於同級定點醫療機構平均水平的；
（三）發現涉嫌冒名頂替、弄虛作假，套取新型農村合作醫療資金的；
（四）其它有必要進行現場核查的。
第二十八條衛生行政部門應當每年對定點醫療機構進行壹次全面考核評估，針對存在的問題，制定整改措施，確保新型農村合作醫療制度的順利實施。對於考核評估不合格的定點醫療機構醫療，應暫停其定點資格。
第五章違規處理
第二十九條違反本辦法的有關規定的，由衛生行政部門予以書面告誡、督促其改正，情節嚴重的予以通報；連續三次告誡仍不改正的，可視其情節取消定點醫療機構資格。
第三十條定點醫療機構及其工作人員擅自提高補償標準的，新型農村合作醫療管理機構應當拒絕結算提高標準部分的費用，由定點醫療機構承擔；定點醫療機構及其工作人員擅自降低補償標準的，由衛生行政部門責令其將有關費用退回參合病人；定點醫療機構及其工作人員違反規定增加參合病人負擔的，新型農村合作醫療管理機構應從補償款中扣除違規費用部分。
第三十壹條定點醫療機構及其工作人員弄虛作假，編造假病歷、出具假票據套取新型農村合作醫療資金的，由縣及以上衛生行政部門責令其退回套取的資金；情節惡劣的，應當取消其定點資格，並對直接責任人給予行政處分。
第六章附則
第三十二條本辦法自2008年1月1日起施行。
第三十三條本辦法由湖北省衛生廳解釋。
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