是否進行積極的治療取決於惡性胸腔積液所產生的呼吸癥狀的程度。如果患者沒有呼吸癥狀，或已經到終末期，不需要進行特殊的局部治療。當臨床情況不明朗時，適合進行單純胸穿。如果去除胸腔內壹定量的胸腔積液後患者的呼吸癥狀不能得到改善，可能患者的病情是由於潛在的肺部疾病引起，如肺氣腫、原發或繼發的肺部惡性腫瘤。在這種情況下，也不宜進行局部治療。
對引起胸腔積液的腫瘤的化療和放療有助於消除胸腔積液並改善呼吸道癥狀。由淋巴瘤、肺癌及乳腺癌阻塞淋巴管產生的胸腔積液，放射治療可以去除阻塞病因，重建並改善胸液動力學，效果顯著。對於影響呼吸動力學、威脅生命的胸腔積液，在未找到其他有效治療方法之前胸腔穿刺有助於控制癥狀，胸腔積液的診療策略如圖1所示。
1.胸腔穿刺胸腔穿刺操作簡單，能暫時緩解臨床癥狀，但是，96%的病人癌性胸腔積液在1個月內再發，平均再發時間為4.2天。反復穿刺，可能導致低蛋白血癥，並由此引起血漿膠體滲透壓降低，加速胸腔液體的產生。另外，進展期癌腫病人通常處於分解代謝狀態，胸液內蛋白的丟失可加重惡病質和營養不良。反復胸腔穿刺尚可引起膿胸、氣胸、支氣管胸膜瘺和包裹性胸腔積液等並發癥。胸腔穿刺的目的是確定病因，確定胸液再積聚的趨勢、受累側肺臟的復張能力以及緩解呼吸道癥狀。
2.胸膜粘連術對放射治療和化學治療無效的、且有臨床癥狀的腫瘤性胸腔積液需要在胸膜腔進行局部治療，包括消除胸腔積液、閉合胸膜腔，防止胸液積聚，以緩解癥狀。1965年Thorsrud發現在腫瘤性胸腔積液病人的胸腔內註射化療藥物用於阻止腫瘤的種植，而在屍檢中證實胸膜間隙幾乎完全被纖維性粘連所封閉，並阻止了胸液的再積聚。最常用的化療藥物包括博來黴素、氮芥、阿黴素、氟尿嘧啶和順鉑等，其中博來黴素為最常用的化療藥品，用於胸膜粘連的1個月內平均成功率達到84%。
四環素、多西環素(強力黴素)作為有效的硬化劑曾被廣泛應用，但有疼痛、發熱等並發癥。應用化學胸膜粘連時，應首先進行胸腔插管，盡量排盡胸液以免硬化劑被稀釋並保持臟壁層胸膜相互接觸，然後經胸腔引流管註入1%利多卡因15ml，隨後註入用30ml生理鹽水溶解的多西環素(強力黴素)500mg，再用25ml鹽水沖洗胸管，夾閉後，囑病人變換體位以便使硬化劑均勻分布於胸膜間隙。在以後的放射標記四環素的研究中發現，四環素在胸腔內的擴散在註藥後數秒內即完成，改變體位對分布沒有影響。但是如果肺臟未完全膨脹，病人變換體位就有可能提高硬化劑的擴散。
滑石粉可以引起嚴重的反應性胸膜炎，無論是2g幹粉或2～5g鹽水漿，其應用的成功率可高達96%。通過胸腔引流管將調成稀糊狀的滑石粉註入，對那些有癥狀的癌性胸液並且預計生存期很短的病人來說，滑石粉胸膜粘連術是理想的方法，但此法不適於患良性疾病的年輕病人和那些預計將來可能需要胸部外科手術的病人。
臨床報道中藥制劑如鴉膽子乳劑、欖香烯乳，胸膜腔內註射亦有較好的胸膜粘連的效果，其作用原理尚不十分清楚，但這兩種藥物除能引起胸膜粘連外，尚有壹定的抗癌作用，在應用時可以同時加用2%普魯卡因，以免註入時引起疼痛。
3.手術治療
(1)外科胸膜融合及胸膜切除術：采用開放性胸膜切除或胸膜劃痕的方法可控制胸腔積液復發，其有效率達95%，但由於需要胸廓切開，且有23%的並發癥發生率和6%～18%的死亡率，故較少采用。對於預期有較長生存期、其他消除胸液的方法又不能奏效、並且存在胸膜增厚肺臟膨脹受限的病人，可以采用這種術式。
當呼吸癥狀出現和(或)胸穿可減輕呼吸窘迫時，意味著患者的生活質量可以通過使被壓縮的肺復張而得到改善。這就需要采取壹系列治療措施。放置胸腔閉式引流是標準的第壹步驟。接下來可以通過胸管註射化學硬化劑產生胸膜腔炎癥，從而使臟、壁層胸膜形成纖維索性粘連，胸膜固定，消滅胸膜腔以治療胸腔積液。盡管壹些醫師在放置胸管後很快開始這壹步，但作者認為在胸管放置3天胸腔引流小於每天250ml後開始更好。這時由於積液減少而使臟、壁層胸膜間隙減小。當然，過長的等待也是不適宜的，硬化治療可以在3天後開始而不管引流量的多少。
(2)電視輔助下胸腔手術：有些患者，在壹些報道中最高達30%，通過胸管註射不同硬化劑而使胸膜固定的方法不能解決其胸腔積液，從而出現永久性或復發性胸腔積液。這樣就需要其他的治療手段。
VATS探查及引流可以徹底清除常規胸管所不能清除的包裹性積液，同時進行術中滑石粉噴撒，使其均勻地覆蓋於全部胸膜上，這樣就可以產生完全的粘連從而成功地形成胸膜固定。隨著經驗的增加，這種方法可能會成為首選的診斷及治療方法。在目前，VATS多在至少壹次通過胸管胸膜固定失敗後進行。這種方法非常有效。在壹個34例報告中，VATS下滑石粉噴撒成功控制了32例患者胸腔積液。在另外壹個前瞻性研究中，85例采用胸腔閉式引流博來黴素或四環素硬化治療，39例采用胸腔鏡抽吸所有積液後滑石粉噴撒治療。分析兩組患者生存期情況，90天時VATS組患者成功率為95%，博來黴素為70%而四環素組為47%。盡管這些差異中壹部分是由於滑石粉的效果優於其他硬化劑所造成的，但這項研究結果仍可說明VATS方法可取得更高的成功率。即使疾患較重的病人組成功率也較高。
VATS壁層胸膜切除是現有最積極的治療方法。假如這種方法可以取得與開胸胸膜切除同樣的效果，它將是效果最肯定的方法。但是相對滑石粉噴撒法來講，大範圍的手術切開可導致壹定的出血。考慮到VATS及滑石粉噴撒法的有效性及此類患者衰弱的全身情況，胸膜切除術只適用於少數情況下經過精心選擇的病例。
(3)胸-腹分流：胸-腹膜或胸膜-靜脈分流術是適用於有適應證的患者的另外壹種治療手段。Denver胸-腹分流裝置是壹個帶瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔矽膠管組成。用人工擠壓的方法，使胸液逆腹腔-胸腔壓力梯度轉運，瓣膜保證液體不能反向流動。這些裝置很少作為首選，但適用於胸腔閉式引流或VATS硬化劑治療徹底失敗，或僅部分成功從而產生永久性包裹性積液，或因心肺功能不全無法承受開胸術的病人。
這些裝置在局部麻醉下放置，並且它們的療效也被肯定。但是，它需要患者或其家人定時擠壓皮下的儲液囊而使液體流動。如果做不到這些，則療效很差，與腹腔積液的腹膜-靜脈分流中壓力驅動液體流動不同，在胸膜腔和腹膜腔或體靜脈間無適當的壓力梯度，因此，幾乎沒有自發的液體分流。
Ponn等曾對17例頑固性胸腔積液病人應用胸腹分流裝置，其中15例為癌癥患者，所有病人的臨床癥狀均得到不同程度的緩解。胸-腹分流裝置容易被胸腔積液內的沈渣和脫落的組織所堵塞，另外，腫瘤隨胸液引流入腹腔形成腫瘤的種植是胸-腹分流裝置在應用過程中所遇到的棘手問題。
(二)預後
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