為貫徹落實《浙江省人民政府辦公廳關於加快建立健全大病保險制度有關問題的通知》（浙政辦發﹝2014﹞122號）精神，進壹步完善我市醫療保障體系，建立多層次的醫療保障制度，在全市範圍內開展大病醫療保險報銷工作。122號）精神，為進壹步完善我市醫療保障體系，建立多層次的醫療保障制度，在已開展我市城鄉居民大病保險制度的基礎上，經市人民政府同意，現就進壹步完善我市大病保險制度提出如下實施意見。
壹、工作目標
按照全省大病保險制度建設的要求，以人人享有基本醫療保障為目標，統籌規劃，分步實施。在現行基本醫療保險制度的基礎上，進壹步完善我市大病保險制度，逐步實行市級統籌，提高我市大病保險統籌層次和醫療保障水平，切實減輕參保人員大病醫療費用負擔。
本實施意見所稱大病保險，包括職工大病保險和城鄉居民大病保險。我市大病保險制度暫設兩年過渡期（-），即在目前實施城鄉居民大病保險的基礎上，建立職工大病保險，過渡期內職工和城鄉居民大病保險基金收繳、繳費和待遇實行差異化設置。按照構建以基本醫療保險為主體、大病保險為延伸、醫療救助為兜底、社會慈善和商業保險為補充的醫療保障體系的要求，加強制度整合，條件成熟時，以市為單位統壹政策體系，統壹籌資標準和待遇水平，基金實行統收統支。
二、政策措施
（壹）參保範圍
參加基本醫療保險的職工（含靈活就業參保人員）和城鄉居民基本醫療保險參保人員統壹納入大病醫療保險制度範圍。
（二）籌資機制
按照公平、可持續的原則，建立政府、單位、個人多渠道合理分擔的籌資機制，所需資金由政府或單位按70%、個人按30%的比例承擔，大病保險具體籌資標準由各縣（市）區人民政府確定。職工醫保參保人員的大病保險費按年度壹次性從職工基本醫療保險基金中劃撥，城鄉居民大病保險費從城鄉居民基本醫療保險基金中統籌劃撥，其中職工個人繳費部分從個人賬戶劃轉，無個人賬戶的由參保人員個人繳納，地稅部門負責征收職工大病保險費；城鄉居民籌資標準在原有基礎上與納入大病保險支付範圍的特殊藥品費用統壹。城鄉居民籌資標準按原基數和納入大病保險支付範圍的特殊藥品費用統壹測算確定。根據基金運行情況，籌資標準將適時調整。
溫州市城鎮職工大病保險參保單位、個人的統籌籌資標準原則上為年人均40元。沒有建立個人賬戶的職工醫保參保人員，大病保險費個人繳費部分由參保個人繳納（在職人員的大病保險費由地稅部門按年征收，退休人員的大病保險費由工資<養老金>發放單位代扣代繳，按年壹次性繳納）。溫州市城鄉居民大病保險籌資標準原則上為年人均30元。
大病保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，單獨核算，專款專用。
（三）保障水平
1、待遇內容。壹個醫保年度內，參加大病保險人員因患特殊病種發生的住院和門診醫療費用，按當地基本醫療保險規定報銷後，參保人員個人累計負擔的合規醫療費用，在定點醫療機構或憑配藥處方到大病保險定點藥店購買納入浙江省大病保險支付範圍的特殊藥品，異地發生的符合規定的該類藥品費用，超過當地大病保險起付標準的部分，按規定報銷。超過當地大病保險起付標準的部分納入大病保險支付範圍。對納入浙江省大病保險支付範圍的特殊藥品，根據《浙江省人力資源和社會保障廳關於將格列衛等15種藥品納入大病保險支付範圍的通知》（浙人社發〔2015〕11號）精神，從1月1日起，納入度醫保結算範圍。參保人員在定點醫療機構和相關藥店發生的符合大病保險支付範圍的費用，由參保人員與定點醫療機構和相關藥店直接刷卡結算；應由個人支付的醫療費用，由定點醫療機構和相關藥店直接支付給參保人員。浙江省大病保險特殊藥品為：
序號
7
抗人 T 細胞兔免疫球蛋白
ATG- FreseniusS
註射劑
FreseniusBiotechGmbH
8
曲妥珠單抗
赫賽汀
註射劑
GenentechInc.
9
重組人凝血因子 VIIa
諾西普
註射劑
丹麥諾和諾德
10
利妥昔單抗
美羅華
註射劑
RocheDiagnosticsGmbH
11
英夫利昔單抗
Classico
註射劑
CilagAG
12
碳酸鑭
Foslino
咀嚼劑片劑
ShirePharmaceuticalContractsLimited
13
尼妥珠單抗
Teicosan
註射劑
Biotec Pharmaceuticals Biologics Limited
14
索馬圖林
註射劑
IPSENPHARMABIOTECH
15
特立帕肽
福泰奧
註射劑
禮來法國
今後、納入我市大病保險支付範圍的特殊藥品，將根據浙江省大病保險特殊藥品目錄調整情況作相應調整。參保人員在浙江省外使用或購買大病保險特殊藥品的，其價格按浙江省內準入談判價格納入醫保費用計算。大病保險特殊藥品的適用人群、適應癥、用法用量、支付標準等按規定嚴格執行。
2.待遇標準。溫州市大病保險按照醫保年度進行結算。壹個醫保年度內，溫州市大病保險設定壹個起付標準，起付標準原則上參照上年度城鄉居民人均收入水平確定，大病保險最高補償限額暫定為起付標準的10倍（含）。其中，溫州市度大病保險補助起付標準確定為3.26萬元，市區大病保險最高限額統壹調整為起付標準的10倍（含），參保人員在壹個醫保年度內經基本醫療保險報銷後超過起付標準的合規醫療費用，納入大病保險支付範圍，報銷比例按照以下標準執行：
（1）職工 大病保險起付標準以上的合規費用，由大病保險基金和個人共同負擔。職工大病保險基金實行分段報銷：起付標準以上5倍以下（含5倍）部分，報銷60%；起付標準5倍以上10倍以下（含10倍）部分，報銷70%。
（二）城鄉居民大病保險起付標準以上、起付標準10倍以下（含10倍）的合規費用，報銷比例為50%。
過渡期滿後，職工大病保險和城鄉居民大病保險的繳費及待遇另行確定。
（四）管理辦法
在市級統籌前，具體籌資標準、起付標準、待遇支付標準等由統籌地確定、由統籌地根據《浙江省人民政府辦公廳關於加快建立健全大病保險制度有關問題的通知》（浙政辦發〔2014〕122號）文件規定的標準要求，結合本地實際自行確定。重大疾病保險由各統籌地組織實施，具體管理由統籌地經辦機構負責；鼓勵委托商業保險公司承辦重大疾病保險，加強重大疾病保險招投標管理，按照《浙江省重大疾病保險招投標管理指導意見（暫行）》（浙政辦發函〔2015〕30號）要求，規範重大疾病保險招投標行為，具體招投標管理由統籌地經辦機構負責。30號），具體招投標管理方式由統籌地人力資源社會保障部門會同當地財政部門確定，具體招投標管理辦法由統籌地人力資源社會保障部門會同當地財政部門確定。加大對商業保險公司承辦大病保險的日常監管力度，建立健全以績效和參保人員滿意度為主要內容的考核制度。進壹步完善醫療即時結算制度，盡快實現基本醫療保險、大病醫療救助和重大疾病保險 "壹站式 "結算。
溫州市城鎮職工大病保險委托商業保險公司承辦，通過公開招標，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構的盈利能力，承擔經營風險，並建立超額結余和政策性虧損的動態調整機制。
經市級統籌後，具體籌資標準、起付標準、待遇支付標準等由市人力資源和社會保障局會同市財政局報市人民政府同意後另行確定公布。
三、工作要求
（壹）認真組織實施
大病保險工作涉及市、縣（市、區）兩級、多個部門和多項制度銜接、統籌到位，要切實加強對大病保險工作的組織領導，按照收支平衡、科學測算的原則，合理確定具體籌資標準、待遇水平。人力資源社會保障部門要切實履行牽頭部門職責，會同有關部門認真做好政策制定、組織協調、指導監督等工作；財政（地稅）部門要做好財政專戶資金撥付、大病保險費征繳、大病保險財務監管等工作；衛計部門要加強對醫療衛生機構和醫療衛生服務行為的監管；市場監管部門要加強對藥品供應渠道的監管，完善風險防控措施；市場監管部門要加強對藥品供應渠道的監管。衛生計生部門要加強對醫療機構和醫療服務行為的監管；市場監管部門要加強對藥品供應渠道的監管，完善風險防控措施；保險監管部門要加強對商業保險公司承保行為和服務質量的監管；醫療保險經辦機構要做好會計核算、財務核算和大病保險協議執行情況的監管。同時，加強部門間的溝通協作，信息共享，形成合力；加強宣傳，及時做好不同階段工作的政策指導，確保我市大病保險市級統籌工作有序推進。
（二）強化動態監管
各相關部門要科學制定實施方案，做好數據測算工作；各統籌地要做好數據測算工作，分析特殊藥品費用支出情況，特別是要做好過渡期大病保險與基本醫療保險的政策銜接工作。要做好特藥信息維護和相關業務系統開發工作，確保業務技術落實到位。要加強風險評估，及時掌握市級統籌可能出現的風險情況，提出應對措施和解決辦法。要加強大病保險特殊藥品動態監管，做好數據統計分析，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。
四、實施時間
本意見自1月1日起施行。
溫州市人民政府辦公室
8月21日 ;