關於印發《淮南市實施<淮南市基本醫療保險重大疾病、特殊疾病門診就醫購藥管理暫行辦法》的具體實施意見（試行）現印發給妳們，請遵照執行。淮南市醫改辦 二○○壹年六月二十二日 抄送：淮南市醫改辦：省醫改辦 市委、市人大、市政府、市政協關於貫徹《淮南市基本醫療保險重大疾病和特殊疾病門診就醫購藥管理暫行辦法》（試行）的實施意見 為貫徹落實《淮南市基本醫療保險重大疾病和特殊疾病門診就醫購藥管理暫行辦法》（淮府[2001]14號），結合我市實際，特制定本實施意見。14號）（以下簡稱《暫行辦法》），特制定本暫行辦法。(根據《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《暫行辦法》）的有關規定，現就參保職工患重大疾病和特殊疾病門診就醫購藥結算問題，制定如下實施意見：- 壹、適用範圍和原則 （壹）本實施意見適用於參加淮南市城鎮職工基本醫療保險，按時足額繳納醫療保險費，經本人申報，市醫療專家組鑒定合格，由勞動保障行政部門發給《淮南市基本醫療保險證》的人員。保障行政部門為參保職工出具《淮南市基本醫療保險門診大病、特殊病醫療證》（以下簡稱《門診醫療證》）。(二）重大疾病和特殊疾病患者門診就醫實行 "三定 "原則，即定病種、定藥品、定醫院。定病種是指《暫行辦法》中規定的十個病種：定藥品是指該病種適用國家發布的基本醫療保險藥品目錄中的藥品：定醫院是指壹個病種只能選擇壹家定點醫院門診，兩個病種可以選擇壹家定點醫院，定點醫院可以分病種選擇壹家定點醫院門診購藥。壹個保險年度內 "三定 "不得變更。二、門診就醫購藥 （三）各定點醫院要根據本院實際，本著簡化手續、方便就醫、優質服務、便於結算的管理原則，制定重大疾病、特殊疾病患者就醫、購藥、掛號、結算的壹整套程序，並在醒目位置，設置流程圖指南，認真做好醫保政策、管理辦法的宣傳解釋工作。(四）參保職工在門診定點醫院就診時，須持《基本醫療保險證》（以下簡稱《證》）和《門診醫療》到醫保專用窗口登記，領取專用處方復本和《門診大病、特殊病種就醫記錄單》（以下簡稱《門診就醫記錄單》）後方可就醫。(五）醫生接診時要認真核實患者身份，嚴格執行重大疾病、特殊疾病 "三定 "規定。對符合該病種的參保職工，定點門診醫院可出具與其疾病相關的檢查、治療、用藥證明材料，否則按自費處理。(六）參保職工持定點醫院外配處方到定點零售藥店購藥的，處方必須經醫院醫保辦加蓋 "醫療保險專用章 "後方可購藥，否則需自費購藥。(七）《門診醫療卡》僅限參保職工本人使用，不得轉借他人或塗改。如發現違規行為，定點醫院應及時通知相關部門收回該卡，停止其享受門診醫療待遇。如有遺失，應及時報告單位，由單位到市勞動保障行政部門辦理補辦手續。(八）重特大疾病醫療審核以國家制定的 "三個目錄 "和《暫行辦法》的有關規定為依據，嚴格執行 "定病種、定藥品、定醫院 "的規定，認真審核，對違反醫療保險政策規定的醫療費用，統籌基金不予支付。(九）每月第壹周初，定點醫院應將相關結算材料報醫保中心審核。結算材料應包括：淮南市基本醫療保險專用收據、專用處方、費用結算單、費用清單、特殊檢查和特殊治療申請表、費用匯總表、費用登記表等。以上所有重大疾病、特殊疾病診療資料均應加蓋重大疾病、特殊疾病專用章，並將資料分別匯總制表。(十）《門診病歷》必須有詳細、規範的病史記錄：《證明記錄》必須按照醫保規定如實記錄每次發生的費用。(十壹）醫院提供的費用明細清單、藥品處方等單據，對收費項目要詳細記錄，並由患者或家屬簽字認可。(十二）醫院的診療行為應根據患者病情，遵循 "合理檢查、合理用藥 "的原則，不得亂檢查、濫用藥，嚴格控制用藥劑量。(十三）醫保中心在審核中如發現問題，及時通知醫院，醫院醫保辦應在兩個：個工作日內（節假日順延）與醫保中心醫務科聯合四、統籌基金支付範圍、標準及結算辦法（十四）重大疾病、特殊疾病患者門診醫療費用納入統籌基金支付範圍的門診醫療費用必須符合基本醫療保險 "三個目錄 "管理規定的藥品、診療、服務項目。(十四）納入統籌基金支付範圍的重大疾病和特殊疾病患者的門診醫療費用，必須符合基本醫療保險 "三個目錄 "規定的用藥、診療、服務設施標準和有關規定。(十五）在壹個保險年度內，單病種門診就醫、購藥費用實行單病種最高限額，超過限額部分由參保職工個人支付。1.冠心病（有心肌梗塞病史），本病種年度內最高支付限額為 3000 元（含自付比例，不含免賠比例）。(含自付比例，不含個人起付標準：下同） 2、高血壓Ⅲ期3000元。3、糖尿病 3000 元。4、精神病恢復期<有住院史）1500 元 5、系統性紅斑狼瘡 3500 元。6、帕金森綜合征 2500 元。7、再生障礙性貧血 4000 元。8、惡性腫瘤放療、化療；慢性腎功能不全：器官移植抗排異三種疾病，單病種按基本醫療保險住院醫療費用統籌基金最高支付限額標準執行。2001年重大疾病、特殊疾病門診醫療費用按《暫行辦法》執行，從3月份起執行，個人起付標準和單病種最高支付限額按7個月的標準計算。(十六）參保職工患重大疾病、特殊疾病發生的門診醫療費用先由個人墊付，2001年累計門診醫療費用超過個人起付標準後，在最高限額內實際發生的醫療費用，統籌基金支付80%，個人自付20%。結算時，個人自付部分（含個人自付部分）由定點醫院收取，統籌基金支付部分由定點醫院與醫保中心結算後退還個人。(十七）參保職工在同壹保險年度內享受門診待遇發生的門診醫療費用，可按規定累加結算。(十八）大病、特殊病種門診醫療費用原則上每月結算壹次。1 在壹個月內，大病、特殊病種門診醫療費用達到 3000 元以上（含 3000 元）即可結算，在 3000 元以內的，需累計達到 3000 元以上，再由定點申報醫院結算。單病種限額在 3000 元以下的，門診醫療費用達到該病種最高限額後也予以結算。申報兩種特殊病種並獲批準的，單病種起付標準和最高限額分別計算。4.4、壹個保險年度結束後，無論是否達到最高限額，均應及時結算。(十九）享受門診醫療待遇的參保職工，在門診治療重大疾病或特殊疾病期間，因病情惡化需住院治療的，住院費用按基本醫療保險住院規定執行。保險年度內門診、住院費用合並計算，超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用享受大額醫療保險待遇。五、檔案管理（二十）定點醫院必須建檔：建立重大疾病、特殊疾病檔案管理制度，應逐級建檔，專人管理，妥善保管各種相關資料，不得遺失，否則責任由醫院承擔。(二十壹）定點醫院要主動配合醫保中心做好重大疾病、特殊疾病檔案的抽查、復核等工作。二十二）本實施意見的相關政策規定可在參保年度結束後根據實際情況進行調整。淮南市醫改辦
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