護理記錄書寫內容 2.1入院評估單 患者入院後，護士通過與家屬或家人交談詢問病史、護理查體及病情觀察、閱讀門診病歷及檢查結果等方式收集患者疾病相關資料。這些數據主要包括(1）患者壹般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式等。(2）入院診斷、數據采集時間。(3）護理檢查：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神態、表情、全身營養、皮膚黏膜、肢體活動、過敏史、心理狀態等。(4) 生活習慣：如飲食、睡眠、排便習慣、愛好。(5) 病史：簡要描述病程、院外診斷和治療以及入院目的。以上資料要可靠，記錄要全面、準確、實事求是，首頁應按班次填寫，即哪個班次來的病人，由當班護士填寫。2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程反映動態變化，即以PIO方式記錄，P-問題（problem），I-幹預（measures），O-結果（results）。這種護理單將護理計劃、護理措施、措施效果評價融為壹體的基礎上，更便於記錄，書寫過程中不必強調將護理診斷、措施、結果單獨列出，而是體現在護理過程的記錄中，具體有以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和患者在住院期間的病情客觀記錄護理過程的過程，避免重復記錄同壹護理問題而不評價護理措施效果。根據病情有針對性的記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便以及患者新出現的癥狀、體征等。對病情實施的治療措施、護理措施的效果及不良反應進行認真如實的記錄。(2）記錄實驗室檢查陽性結果，以便觀察病情，但不記錄主觀分析內容。護理操作內容應記錄操作時間、關鍵步驟；操作過程中患者的情況，操作者簽名。(3）臨時給藥時應記錄藥物名稱、劑量、患者服藥後的反應。(4) 強調生命體征是記錄的重點。如患者出現癥狀，醫生未給治療意見，"觀察"、"觀察 "也是醫囑，護士應記錄醫生全名及醫囑觀察內容。(5）患者出院當天或前壹天，應書面告知患者病情及返院情況及需要向患者及家屬交代的健康問題。(6）手術患者術前壹天應記錄患者術前準備情況、病情有無變化等；手術當日應及時記錄，術後前三天每班至少記錄1次，隨時記錄病情變化情況。出院當天記錄手術患者術後傷口情況，有無引流管，是否拆線，以及需要向患者及家屬交代的健康教育指導內容。3 出院指導 出院指導在患者出院前壹天書寫，壹式兩份（患者拿壹份），針對患者不同的疾病、心理、治療護理、生活習慣等進行指導，包括飲食、休息、用藥、復查以及疾病的預防保健知識和相關註意事項等。盡量具體，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不要千篇壹律或模式化。4 書寫護理病歷相關註意事項 （1）書寫格式：第壹份護理病程記錄頂格寫年、月、日，另起壹行空兩格開始寫患者入院第壹天的情況，敘述患者的壹般情況，包括心理狀態，對病情的了解程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題和采取的護理措施寫出來，包括心理狀態 分析與家屬配合的情況，同時記錄入院教育的情況。記錄完畢後在右側行首簽全名。(2）護理病歷記錄，避免重復記錄相同的護理問題，卻沒有對護理措施效果進行評價。要多體現護理手段，而不僅僅是醫囑的執行。(3）護理記錄過程中要體現患者的身心變化，健康教育內容可適當記錄。此外，還要準確記錄護理訪視、護理病例討論、患者相關護理等內容。(4）護理記錄單要前後呼應，即前面有護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，根據情況說明原因。(5）護理記錄單有關內容要與病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 6）護理病歷的初寫，護士長要統籌安排，合理分工，選擇經驗豐富、資歷較深的護士執筆，護士長要做好指導工作，確保病歷質量。(7）危重、搶救病人的護理病歷隨時記錄，普通病人根據情況記錄。壹級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。
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