昨日公布的《辦法》還包括對個人違反醫療保險規定的其他4項處罰，包括將其基本醫療保險憑證借給他人使用，或通過有償轉讓就醫憑證和結算單據結算基本醫療保險費用；通過重復就診或偽造、塗改、變造病史、處方、報銷憑證、醫療費用單據等。，基本醫療保險費用結算；銷售由基本醫療保險費用結算的藥品；采取其他方式損害醫療保險基金和結算基本醫療保險費用的，也可按上述規定處罰。
原《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》規定，參保人員在門急診就診次數或發生的醫療費用明顯超過正常情況的，可采取措施改變門急診醫療費用的核算結算方式，即將原網上“刷卡”核算結算門急診醫療費用改為與定點醫療機構現金結算， 然後他們將根據醫療保險和其他相關信息在指定的區縣醫療保險中心申請報銷。 這壹措施的實施對維護醫療保險基金的安全起到了積極作用。但門急診就醫頻次或發生的醫療費用明顯超出正常情況，且有具體病情等多種原因。
因此，昨日公布的《辦法》規定，采取措施臨時變更門急診基本醫療保險費用核算結算方式的，市醫療保險監督檢查辦公室應當通知參保人員，並及時審核其就醫待遇。審計後未發現違規行為的，在審計結束當日恢復門急診基本醫療保險費用的核算和結算方式。
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定點醫療機構和定點零售藥店違規處罰規定
有下列行為之壹的，將責令改正，追回由醫療保險基金支付的醫療保險費用，並可給予警告或處以3000元以上65438+萬元以下的罰款；情節嚴重的，還可暫停其基本醫療保險結算關系1至6個月或取消其基本醫療保險定點資格:
(壹)未按照規定核驗基本醫療保險憑證，違規為使用基本醫療保險憑證就醫或者配藥的個人結算基本醫療保險費用的；
(二)通過為被保險人重復掛號、重復或無法解釋的化驗、檢查、治療、分解或無指征住院等手段，編造醫療服務或提供不必要的醫療服務結算基本醫療保險費用的；
(三)違反基本醫療保險有關規定，將醫療保險基金支付範圍或者約定服務範圍以外的醫療服務設施產生的醫療費用進行結算的；
(四)違反基本醫療保險藥品範圍或藥品品種規定，進行過度用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的藥品，或分解或變更處方等。，為參保人員結算基本醫療保險費用；
(五)通過向參保人員重復收費、分解收費、超標準收費或自定義收費，結算基本醫療保險費用的；
(六)未按照基本醫療保險規定的支付比例結算基本醫療保險費用的；
(七)未按照本辦法第七條規定重新辦理基本醫療保險定點資格審批手續，擅自實施基本醫療保險費用結算聯網的。
定點醫療機構和零售藥店嚴重違規行為處罰規定
有下列行為之壹的，將責令改正，追回醫療保險基金支付的醫療費用，並可給予警告或處以3萬元以上65438+萬元以下的罰款；情節嚴重的，還將暫停其1至6個月的基本醫療保險結算關系或取消其基本醫療保險定點資格:
(壹)擅自與非定點醫療機構或零售藥店聯網結算基本醫療保險費用的；
(二)使用偽造、變造的病歷、處方、賬目、醫療費用單據及上傳數據結算基本醫療保險費用的；
(三)將日用品、保健品等非藥品類物品作為基本醫療保險範圍內的藥品，基本醫療保險費用結算；
(四)采取其他方式損害醫療保險基金結算基本醫療保險費用的。