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胸膜炎是胸膜的炎癥，可由多種疾病引起，如感染（細菌、病毒、黴菌、阿米巴、血吸蟲病等）、腫瘤、變態反應、化學性和外傷性等。在細菌感染引起的胸膜炎中，結核性胸膜炎是最常見的壹種。結核性胸膜炎屬於肺結核五大類型中的第五型，雖然不是肺部病變，但在臨床上與肺結核關系密切。
結核性胸膜炎在祖國醫學中並不屬於肺結核的範疇，當屬於 "胸痛、咳嗽、發熱 "的範疇，所以治療的方藥與肺結核並不相同。
現代醫學認為，結核性胸膜炎是由於結核桿菌及其代謝產物進入人體胸膜腔後處於高度過敏狀態引起的胸膜炎癥。對於兒童和青少年來說，這是原發性感染或繼發性結核病累及胸膜的結果。此時肺部可能伴有也可能不伴有明顯的結核病竈，研究發現結核桿菌通過三種途徑到達胸膜腔：
病竈直接蔓延。
淋巴擴散。
血流傳播。
當機體處於高度過敏狀態，結核桿菌及其代謝產物侵入胸膜時，會導致滲出性胸膜炎。當機體對結核桿菌低過敏時，只會出現有限的纖維素性胸膜炎（即幹性胸膜炎）。少數患者的幹性胸膜炎會發展為滲出性 "嗇字 "胸膜炎（Scrooge's word）（16）。嗇字ぱ(16)絳擲行吝潰瘍?(7)?嗇字ぱ》（16）絳擲行吝潰?郟潘疲?婧鷗鑫嗍?ㄒ唬┙?潔?Joonhong and Hyungsong?妳們公司叫什麽名字？床單？妳在做什麽？妳叫什麽名字？片？更改的原因是什麽？? ???? ????嶠?
祖國醫學認為，外感陽熱之邪，邪正相抗，陽盛於外，故發熱惡寒；熱乘於上，先脫於肺，肺不清肅則咳嗽；血屬陰，賴陽氣以運行，氣行則血亦行，氣滯則血凝。邪毒在肺，阻遏氣機，氣滯血運，使痛不通則不通，故胸痛劇烈，如針刺錐刺，隨活動而加劇，元氣虧損，肌肉之間腠理疏松，津氣失於收攝，故易出汗，身體虛弱；飲在胸中，清陽失於傳布，肺氣受損，肺陽不充；則呼吸急促，口唇發紺，坐臥不寧。
結核性胸膜炎多發生於40歲以下的兒童和青壯年，按病理解剖可分為幹性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩類。
（壹）幹性胸膜炎可發生在胸膜腔的任何部位。其癥狀輕重不壹，有些患者癥狀輕微或無癥狀，可以自愈。有些患者起病較急，伴有寒戰、輕度或中度低熱，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛是由於壁層與臟層胸膜緊貼摩擦所致，故胸痛多位於胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下段，深呼吸和咳嗽時胸痛較重。如病變發生在肺尖胸膜，胸痛可沿臂叢神經放射，使手部疼痛和知覺障礙，如在膈肌中央，疼痛可放射至同側肩部；病變在膈肌外周，疼痛可放射至上腹和心窩。由於胸痛患者不敢深吸氣，呼吸急促而淺，當迷走神經受到刺激時，可引起頑固性咳嗽。體格檢查可見呼吸運動受限，局部壓痛，呼吸音減弱，可觸及或聽到胸膜摩擦音，無論呼氣或吸氣均可聽到，咳嗽後無變化。此時，胸膜摩擦音是重要體征。
（二）結核性滲出性胸膜炎。
病變多為單側，胸膜腔內有不同量的滲出物，通常為漿液性，偶為血性或膿性。
按發生部位可分為：肋胸膜炎（又稱典型胸膜炎）、包裹性胸膜炎、小葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎、膈胸膜炎、心尖胸膜炎。
典型滲出性胸膜炎起病急，有中度或高熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀。發病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，隨著胸腔積液的出現和增多，因壁層與臟層胸膜相互摩擦受阻，胸痛反而減輕或消失。但會出現不同程度的氣促和呼吸困難。
病初有刺激性咳嗽，痰量壹般較少，體位變換可因胸腔積液刺激胸膜而引起反射性幹咳。體征隨胸腔積液量的多少而不同，少量胸腔積液可無明顯體征。胸腔積液吸收後，常遺留胸膜粘連或增厚。
《中華結核和呼吸雜誌》2000年第23卷第5期
胸膜活檢在結核性胸膜炎診斷中的價值
於紅，劉瑞峰
關鍵詞：胸膜活檢；結核性胸膜炎；診斷
胸膜的病理診斷在結核性胸膜炎的診斷中具有重要價值。本文僅就胸膜活檢與結核性胸膜炎診斷之間的關系進行初步探討。
對象與方法 1996年7月至1999年6月****我院收治的以胸腔積液為首發主要表現並最終確診為結核病的患者52例，男40例，女12例，年齡19-89歲，平均49.9歲。其中，38 例進行了胸膜活檢（54 例），14 例未進行活檢。
結果 在 52 例病例中，有 14 例沒有進行活檢，而是依靠其他檢查方法確診。32例經活檢病理確診為肺結核，其中22例經壹次活檢病理檢查明確診斷為肺結核，占42%；10例經二次活檢病理檢查確診為肺結核，占19%。活檢陽性率為 84%（32/38）。另外6例經二次活檢病理診斷為非結核病，占12%。
在54例胸膜活檢中，胸腔積液量與活檢陽性率無顯著差異（P>0.05）。每次活檢勾取的標本數量與病理結果無關（P>0.05）。在 14 例未進行活檢的病例中，5 例（36%）年齡超過 80 歲；4 例（29%）全身狀況不佳；3 例（21%）胸腔積液量少；1 例（7%）有胸膜反應；1 例（7%）拒絕進行活檢。在54例胸膜活檢中，3例（6%）出現氣胸，3例（6%）出血，2例（4%）出現胸膜反應。總並發癥發生率為 15%。
討論 本組活檢陽性率為 62%（32/52），表明胸膜活檢在結核性胸膜炎的診斷中具有重要價值。本組統計數字較高，可能與本組病例數量較少有關，也可能與呼吸科收治的病例是根據臨床表現和其他結核病傾向在門診時就住進該病房有關。
本組病例胸膜活檢病理結果與標本數量差異無顯著性，說明標本數量與病理結果無關。
本組的總並發癥發生率為15%，這表明胸膜活檢仍是壹項有風險的侵入性手術。由於活檢後沒有進行常規胸片檢查，少數氣胸患者可能因為沒有癥狀而被漏診。
作者：於紅（美國加州大學洛杉磯分校內科學系於紅（上海鐵路局中心醫院內科，200072），劉瑞峰（上海鐵路局中心醫院內科，200072）
結核性胸膜炎
定義：
結核性胸膜炎是結核菌侵入胸膜引起的胸膜炎癥和變態反應。多見於青少年。可分為幹性胸膜炎和濕性胸膜炎。
II.病因：
結核桿菌通過淋巴逆流從原發綜合征的肺門淋巴結和縱隔淋巴結到達胸膜腔。胸膜附近的結核病竈經血源性播散或直接破裂，使結核桿菌及其代謝產物直接進入胸膜腔，引起胸膜炎癥。
三、癥狀和體征：
（壹）癥狀：起病可急可緩，多較急。中毒的全身癥狀包括：中度或高熱、盜汗、乏力、全身不適。局部癥狀可有胸痛、幹咳、胸腔大量積液可有氣短、胸悶、端坐呼吸、發紺等。
（2）體征：幹性胸膜炎可有胸膜摩擦音，濕性胸膜炎少量積液或小葉間積液可無體征。積液量多時，患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，氣管和心臟移向健側，患側震顫減弱，叩診呈濁音或實音，呼吸音減弱或消失。
IV.檢查：
（壹）常規檢查：血常規、血沈、肝功能、血糖、乙肝五項TB-AB。
（二）細菌學檢查：痰塗片、胸腔積液采集、培養或胸腔積液TB-DNA檢查結核桿菌。
（三）胸腔積液：常規、生化、胸腔積液與血液 LDH 和蛋白質比值、ADA。
(iv)X線檢查：胸部正、側位片，必要時行高KV、斷層或CT檢查。
(五) 超聲波檢查：胸部 A 型或 B 型超聲波檢查，以測量積液的量和位置。
(vi) 結核菌素試驗。
（七）肺功能檢查
（八）胸膜活檢，細菌學檢查陰性
（九）胸腔鏡檢查：適用於上述檢查不能確診者
五．診斷：
（壹）具有上述臨床癥狀、體征，胸片顯示胸腔積液影像
（二）胸腔積液常規及生化檢查符合滲出液
（三）胸腔積液中檢出結核桿菌，胸膜活檢或胸腔鏡檢查發現結核病竈。
(iv)胸腔積液 ADA >50u/L、TB-Ab 耐藥性高、LDH 升高均有助於診斷。
(五) 巨球蛋白檢測：強陽性。陰性不能排除結核病。
(六) A 超或 B 超顯示有滲出跡象。
(vii) 免疫測定：TB-AB、SCIC、SIL-2R
(viii) 應排除胸腔積液的其他原因，必要時可進行胸膜穿刺活檢。
VI.鑒別診斷
（壹）幹性胸膜炎以胸痛為特征，應與肋間神經痛、心絞痛、大葉性肺炎、支氣管肺癌胸膜轉移早期胸痛等鑒別。胸痛可放射至腹部，要與急腹癥鑒別。
（2）濕性胸膜炎：首先鑒別是滲出液還是漏出液，結核胸腔積液為滲出液。胸腔積液檢查：
1、物理性質：多為草黃色，透明或稍混濁，易凝固，少數帶血。
2、比重>1.018。
3、細胞數>0.3×109/L，以淋巴細胞為主，可達80%。
4，蛋白質定量>30 g/L。
5、胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5。
6，LDH >200 μ/L。
7、胸腔積液 LDH/血清 CDH >0。
8、ADA >50 μ/L。
胸腔積液應與下列疾病鑒別：
1、感染性疾病引起的胸腔積液：包括細菌、病毒、支原體真菌、寄生蟲等引起的胸腔積液。
2、腫瘤性：如支氣管肺癌、惡性腫瘤胸膜轉移、胸膜間皮瘤等。
3、結締組織病：如系統性紅斑狼瘡、類風濕性胸膜炎等。
4、其他原因引起的胸腔積液，如Meagher綜合征、乳糜胸、布坎南綜合征等。
七、治療：
原則：抗結核治療，減輕全身及胸膜反應，中量以上積液應積極抽液，以減輕中毒癥狀，解除肺及心血管的壓迫使肺復張，縱隔復位，抽出胸腔積液，防止和減輕胸膜粘連，保護肺的功能。
（壹）休息：急性期應臥床休息，加強營養。
（二）抗結核藥物應用，方案2SHRZ/4HR。
（三）激素應用糖皮質激素具有抗炎、抗過敏、降低機體敏感性、減少胸腔積液滲出、促進吸收防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用，在急性滲出、癥狀明顯、積液量大的情況下，可在應用有效抗結核藥物的基礎上應用。壹般潑尼松15-30mg/日，分三次口服，療程4-6周，待癥狀消失，胸腔積液減少後，可逐漸減量至停藥。
（四）胸腔穿刺抽液：每周2-3次，直至積液很少，不易抽出為止，每次抽液壹般不超過1000ml，抽液後可向胸腔內註入抗結核藥物和激素治療。
（五）對癥治療
（六）手術治療：嚴重胸膜增厚和包裹性積液可做胸腔穿刺術。
胸腔疾病