關於特殊疾病報銷範圍有關問題的通知
京老舍易發[2007]第127號
各區縣勞動和社會保障局，各定點醫療機構:
為貫徹落實《北京市人民政府關於印發北京市建立城鎮老年人和學生兒童大病醫療保險制度實施意見的通知》(京勞社〔2007〕11號)和《本市實施學生兒童大病醫療保險制度的具體辦法》(京勞社〔2007〕95號)的要求，現就學生兒童大病醫療保險門診
壹、學生兒童重疾醫療保險人員(以下簡稱被保險人)因惡性腫瘤門診放化療、腎透析、腎移植術後服用抗排異藥物及血友病、再生障礙性貧血門診治療所發生的醫療費用，按學生兒童重疾醫療保險門診特殊疾病政策予以報銷。
二、門診惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術後服用抗排異藥物的醫療費用報銷範圍，執行基本醫療保險門診特殊疾病報銷範圍規定。
三、血友病、再生障礙性貧血的門診治療，醫療費用報銷範圍，限於需要檢查、治療和使用的相關藥物。其中西藥報銷範圍見附件，中藥僅限於中藥飲片。其他是指符合基本醫療保險報銷範圍和學生兒童大病醫療保險補充報銷範圍的費用。
四、定點醫療機構應嚴格執行學生兒童大病醫療保險規定和臨床診療規範，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得按門診特殊病種結算與門診特殊病種治療無關的醫療費用。凡違反上述規定發生的醫療費用，學生兒童大病醫療保險基金不予支付。
五、參保人員門診特殊疾病申報審批和定點醫療機構認定，執行基本醫療保險管理規定。
六、本通知自2007年9月1日起執行。
附件1:血友病門診治療西藥報銷範圍
附件2:再生障礙性貧血門診西藥報銷範圍
北京市勞動和社會保障局
2007年7月30日，關於“壹老壹小”大病醫療保險制度實施細則的文件——7。“壹老壹小”大病醫療保險制度實施細則的文件。
本市實施學生兒童大病醫療保險制度的具體辦法
文件編號為京勞社易發[2007]95號
北京市勞動和社會保障局頒布
頒布於2007年6月-12
生效日期2007-09-01
法律層級的規範性文件
第壹
為確保本市學生和兒童大病醫療保險制度的順利實施，根據《關於建立北京市城鎮老年人和學生兒童大病醫療保險制度的實施意見》(京發〔2007〕11號)，參照本市基本醫療保險的有關規定，制定本辦法。
第二條本市參加學生兒童大病醫療保險的人員範圍包括:
(壹)具有本市非農業戶籍，在本市行政區域內的小學、初中、高中、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校、工讀學校和各類普通高等學校(全日制學歷教育)就讀的學生；
(二)參保繳費當年8月前具有本市非農業戶籍且年齡在1周歲以下的非在校兒童、托幼機構兒童和散居嬰兒(不含出生28天內的新生兒)。
以上人員統稱為“被保險人”。
文章
在學校、幼兒園，參保人員每年7月1日至9月30日持戶口簿，辦理學校、幼兒園學生兒童大病醫療保險繳費手續，按照繳費標準壹次性繳納大病醫療保險費；16周歲以下的非在校兒童和散居嬰幼兒，每年6月1日至8月31日辦理學生兒童大病醫療保險繳費手續，由其父母到戶籍所在地街道(鄉鎮)社保所(以下簡稱“社保所”)按繳費標準壹次性繳納大病醫療保險費。
第四條
本辦法第二條第(壹)、(二)項規定的被保險人，有下列情形之壹的，免繳應由個人繳納的大病醫療保險費。辦理參保繳費手續時，除持本人戶口簿外，還應分別提交以下相關證件:
(壹)享受本市城市居民最低生活保障的提交《北京市城市居民最低生活保障證》；
(二)享受本市城鎮居民生活補貼待遇的人員，應當提交《北京市城鎮居民生活困難補貼證》。
第五條
學生兒童重疾醫療保險每年9月1至8月31。從繳費年度的9月1開始享受重疾醫療保險。
第六條
被保險人可以以現金或銀行代扣的形式繳納學生兒童重疾醫療保險費。參保人辦理參保繳費手續後，選擇定點醫療機構，領取《北京市學生兒童大病醫療保險手冊》。參保人超過參保繳費辦理時限的，不再辦理本學年參保繳費手續。
第七條
參保人已繳納下壹學年醫療保險費，並在該學年9月1日前死亡的，其父母憑醫療機構或公安部門出具的死亡證明到參保人戶籍所在地社保所辦理退費手續。
第八條
參保人員發生的符合本市基本醫療保險和學生兒童大病醫療保險診療項目目錄和醫療服務設施範圍的下列醫療費用，按規定由學生兒童大病醫療保險基金支付:
(壹)住院醫療費用；
(二)惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植(含肝腎聯合移植)後，因服用抗排斥藥物、血友病、再生障礙性貧血(以下簡稱“特殊疾病”)發生的門診醫療費用；
(三)急診搶救觀察和住院治療，住院前7天內發生的醫療費用；
(四)緊急搶救觀察下死亡的，死亡前7日內的醫療費用。
第九條學生兒童大病醫療保險基金不支付下列醫療費用:
(壹)在非定點醫療機構住院治療的，急診除外；
(二)交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成的傷害；
(三)吸毒、打架鬥毆或者其他違法行為造成傷害的；
(四)因自殺、自殘、酗酒等原因接受治療的；
(五)在國外或者香港、澳門特別行政區、臺灣省治療的；
(六)按國家和本市規定應由個人承擔的。
第十條學生和少兒大病醫療保險統籌基金在壹個醫療保險年度內，首次及以後住院起付標準均為650元。
第十壹條
參保人員發生的醫療費用，起付標準以上部分由個人和學生及少兒大病醫療保險基金按比例分擔。其中:學生兒童重疾醫保基金支付70%，個人承擔30%。壹個醫療保險年度內，學生兒童大病醫療保險基金累計支付最高限額為654.38+0.7萬元。
第十二條
被保險人住院期限為90天。不超過90天的按實際住院天數結算；超過90天的，每90天結算壹次，結算後視為第二次住院。
第十三條
參保人員門診治療特殊疾病，按每個醫療保險年度為壹個結算周期。辦理特殊疾病審批手續時，結算期為審批之日起至本醫療保險年度截止日止。
第十四條參保人員患有精神疾病需要長期住院治療的，從因精神疾病住院治療之日起至本醫療保險年度截止日為壹個結算期。
第十五條
連續繳納下壹學年學生兒童重疾醫療保險費的參保人跨醫療保險年度住院的，本結算期內的醫療費用按醫療保險年度分別計算。31年8月前發生的醫療費用與本學年已支付的醫療費用累計計算；1年9月以來發生的醫療費用，與下壹學年支付的醫療費用累計計算。學生和兒童大病醫療保險基金最高支付金額分別按本學年和下壹學年計算。
參保人員在壹個結算周期內發生的醫療費用，實行起付標準支付。參保人員下壹學年再次住院或進入下壹結算期的，按首次住院支付起付標準。
第十六條
對於未繳納下壹學年學生兒童重疾醫療保險費的參保人員，學生兒童重疾醫療保險基金將支付該學年8月31日前的醫療費用，不再支付下壹學年9月1後發生的醫療費用。
第十七條
參保人除可在三級定點醫療機構和定點醫療機構專科、中醫院直接就醫外，還可直接到本市定點醫療機構的壹級甲等醫院就醫。
參保人如需變更定點醫療機構，學生、幼兒園兒童可於7月1日至9月30日辦理變更手續，非在校兒童、散居嬰幼兒可於6月1日至8月31日辦理變更手續。
第十八條
被保險人患病時，須持《北京市學生兒童重疾醫療保險手冊》到定點醫療機構就醫。定點醫療機構應當查驗參保人員持有的醫療手冊。
第十九條
被保險人因急診不能到本人選定的定點醫療機構就醫時，可在就近的定點醫療機構住院搶救，待病情穩定後應及時轉回本人定點醫療機構住院治療。
第二十條
參保人員住院期間因病需轉往市內醫院治療的，由定點醫療機構副主任醫師以上提出，經醫保辦批準後方可辦理轉院手續。轉院後發生的醫療費用和轉院前發生的醫療費用累計計算。
第二十壹條
參保人員住院或門診治療特殊疾病，醫療費用由個人先行支付，所發生的醫療費用由定點醫療機構承擔。結算時，學生兒童大病醫療保險基金支付部分，由定點醫療機構和社會保險經辦機構結算，其余醫療費用由個人和定點醫療機構結算。
第二十二條
參保人員因緊急搶救入院，經緊急搶救觀察後死亡的，死亡前住院或觀察7日內的醫療費用，由本人或其父母以現金方式支付，結算時持相關證明和醫療費用單據到其戶籍所在地社保所報銷。
第二十三條
特殊疾病門診治療的參保人員，憑診斷證明到其戶籍所在地社會保險經辦機構辦理特殊疾病審批手續。在特殊疾病定點醫療機構發生的特殊疾病門診醫療費用，按規定由學生兒童大病醫療保險基金支付。
第二十四條
參保人員患特殊門診疾病，需要連續治療的，可在每年6月1日至7月31日期間，到學校所在縣區社會保險經辦機構辦理繳費手續。
第二十五條
參保繳費前已住院或特殊疾病治療的，參保前的醫療費用結算，參保後的醫療費用按規定由學生兒童大病醫療保險基金支付。
第二十六條
參保人員在外地縣級以上定點醫療機構發生的符合本市學生兒童大病醫療保險支付範圍規定的急診住院費用，在本人戶籍所在地社保所報銷。
第二十七條
在外省市居住或就讀的16周歲以下的學生和兒童，應在戶籍所在地社保所辦理異地就醫登記。可在本市選擇2家縣級以上定點醫療機構或兒童專科醫院和1定點醫療機構就醫，就醫按照本市學生兒童大病醫療保險支付範圍的規定執行。產生的醫療費用由本人戶籍所在地社保所報銷。
第二十八條
享受城市居民最低生活保障和城市居民生活困難補助待遇的學生兒童，在享受學生兒童大病醫療保險待遇後，還可以繼續向民政部門申請城市貧困人口醫療救助。
第二十九條
按照本市教育行政部門的規定，非本市城鎮戶籍、享受免學費的學生，可以自願選擇參加學生少年兒童大病醫療保險。辦理保險賠付手續時，應當提交下列相關文件:
(壹)原北京市知青子女，提交原北京市農村知青子女由區、縣勞動和社會保障局出具的身份證明；
(二)隨軍家屬中的適齡兒童、少年，提交師(旅)級以上單位的政治機關；
(三)在京工作的博士後人員的子女，提交國家博士後管理委員會出具的介紹信和到達函；
(四)在京投資的臺商及其從業人員(臺胞)的子女，應提交教育行政部門出具的臺胞子女來京就讀的批準書；
(五)本市引進人才的子女和留學回國人員的子女，提交父母的《北京市工作居住證》；
(6)父母在京有正式常住戶口的學生，提交父母在京戶口簿和我市鄉鎮人民政府或街道辦事處出具的學生與父母關系證明。
第三十條學生和少年兒童大病醫療保險不建個人賬戶，不計個人繳費年限。
第三十壹條本辦法未規定的事項，參照《北京市基本醫療保險規定》及相關辦法執行。
第三十二條本辦法自2007年9月6日起施行。
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