第壹條_ _為進壹步完善職工基本醫療保險制度(以下簡稱職工醫保)，更好地解決醫保參保職工門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔， 根據《國務院辦公廳關於建立健全基本醫療保險門診保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關於建立健全基本醫療保險門診保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件要求，結合
第二條本細則適用於參加醫療保險的我市職工。
第三條_ _按照保障基本、公平適度、平穩過渡、協調銜接的原則，改革職工醫療保險個人賬戶，將參保人員門診費用納入職工醫療保險統籌基金支付範圍，建立統籌的職工醫療保險門診保障制度。
第四條_ _市醫保部門負責我市醫療保險門診的組織實施，醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責醫療保險門診的服務管理、待遇審核和基金支付。
市衛生、財政、人社、市場監管等部門應當根據各自職責做好職工醫療保險門診經濟保障工作。
第二章_ _調整個人賬戶
第五條_ _用人單位職工個人賬戶按照參保繳費基數的2%納入標準，單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上按定額納入統籌基金，納入標準按照我市2021年基本養老金平均水平的2.5%確定。具體包含的金額是每月83元。
1953年底前，參軍和復員到企業工作的退休人員個人賬戶標準由市醫療保險部門會同市財政部門另行制定。
第六條_ _參加我市職工醫療保險的靈活就業人員，原則上不再給予門診和購藥補貼，不計入個人賬戶。參加職工醫保的靈活就業人員，退休後可給予門診和購藥補貼。補貼標準參照用人單位退休人員個人賬戶計入額的80%執行，具體補貼金額為每月66元。
第七條_ _被保險人達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規定年限或者按規定繳費的，從辦理退休手續的次月起執行退休政策。
第八條_ _個人賬戶主要用於支付下列費用:
(1)被保險人在定點醫療機構或定點零售藥店就醫、購藥發生的保單範圍內的自付費用；
(2)在實現信息系統支持的前提下，可用於參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的醫療費用，以及個人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用；
(三)在信息系統支持的前提下，可用於參保人員及其配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療保險、長期護理保險等個人繳費；
(四)其他符合國家和省允許的範圍。
第九條_ _個人賬戶資金不得用於基本醫療保險不予支付的公共衛生費用、體育健身或者保健消費等費用，以及國家規定基本醫療保險基金不予支付的費用。
第十條_ _個人賬戶資金的結轉和繼承按照本市個人賬戶管理的有關規定執行。
第三章_ _建立普通門診統籌
第十壹條_ _按規定納入職工醫療保險基金支付範圍的普通門診醫療費用，用人單位和參保人員不再另行支付。用人單位未按規定為職工繳納醫療保險費，給職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔相關醫療費用的賠償。
第十二條_ _普通門診統籌執行國家和省基本醫療保險規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目。
參保人員在異地發生的普通門診費用，按照異地就醫管理的有關規定執行。
第十三條_ _參保人員在壹個自然年度內，到定點醫療機構、鄉鎮衛生院、社區服務中心就醫，符合普通門診醫療費用累計超過普通門診起付標準的部分，由統籌基金按比例支付。統籌基金支付設定門診統籌的年度支付限額。
第十四條_ _普通門診起付標準按年度設定，在壹個自然年度內累計。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。
第十五條_ _參保人員發生的統籌基金支付範圍內、起付標準以上的普通門診醫療費用，由統籌基金和個人分別按以下比例承擔:
(壹)在壹級醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構)就醫，在職人員個人支付比例為20%，統籌基金支付比例為80%；退休人員個人繳費比例為16%，統籌基金支付比例為84%；
(二)二級醫療機構普通門診，在職人員個人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%；退休人員個人繳費比例為32%，統籌基金支付比例為68%；
(三)三級醫療機構普通門診，在職人員個人支付比例為50%，統籌基金支付比例為50%；退休人員個人繳費比例為40%，統籌基金支付比例為60%。
參保人員使用基本醫療保險藥品目錄乙類藥品和醫療服務診療項目目錄乙類項目的，個人先自付10%，余額按上述規定執行。
第十六條_ _普通門診統籌年度支付限額在職職工3500元，退休人員4000元。支付限額在壹個自然年度內有效，不可滾存或累計，也不可轉讓他人使用。
第十七條_ _異地安置、異地常住、異地常住參保人員在經辦機構發生的普通門診醫療費用，按照本細則第十四條、第十五條、第十六條的規定執行。
參保人因其他情況在本市統籌範圍外醫療機構發生的普通門診醫療費用，自付10%，余額按本細則第十四、十五、十六條規定執行。
第十八條_ _普通門診統籌費用與門診慢性病、特殊疾病(以下簡稱門診慢性病)統籌費用分別管理和計算。
第十九條_ _普通門診統籌支付限額與住院、門診慢性病和特殊疾病、納入“雙渠道”管理的國家醫療保險談判藥品年度支付限額分別計算，並納入職工醫療保險統籌基金年度最高支付限額。
第二十條_ * *武漢市委、武漢市人民政府關於積極推進“城中村”綜合改造的意見(武發〔2004〕13號)按照有關規定參加養老保障“城中村”綜合改造的人員，補足基本醫療保險費後，從次月起享受職工普通門診醫療保險統籌待遇。
第四章醫療服務的管理和監督
第二十壹條_ _參保人員憑本人醫療保險電子憑證或社會保障卡在定點醫療機構購藥，門診醫療費用應通過醫療保險信息系統直接結算。
第二十二條_ _完善適合門診經濟保障的支付機制。基層醫療服務實行按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；對於不應打包支付的門診費用，可按項目支付；對符合條件的特殊門診疾病，實行按病種或按疾病診斷相關人群付費。具體定點醫療管理和結算辦法由市醫療保險部門另行制定。
第二十三條_ _將逐步將符合條件的定點零售藥店提供的藥品保障服務納入門診保障範圍，探索將符合條件的“互聯網+醫療服務”納入門診保障範圍。
第二十四條_ _生育門診醫療費用，享受慢性病和特殊疾病治療且需要使用國家談判“雙渠道”藥物治療的，統籌基金支付政策按照我市現行政策執行。
第二十五條_ _嚴格執行醫療保險基金預算管理制度，加強經辦機構和醫療機構的基金審計制度和內控制度建設。嚴格實施統籌基金收支預算管理，實時監控統籌基金運行情況。完善個人賬戶使用管理辦法，建立個人賬戶全過程動態管理機制。
第二十六條_ _完善醫療保險定點醫療機構服務協議管理辦法，完善醫療服務監測、分析和考核制度，規範定點醫療機構服務行為。醫療機構和患者應當優先使用國家、省、市集中采購的藥品、協議期內談判的藥品以及其他療效確切、價格適宜的藥品。
第二十七條_ _建立醫療保險基金安全防控機制，完善醫療行為信用體系管理，嚴格門診處方評審、藥品檢查審核、售藥購藥和醫療保險信用評價，加強醫療行為和醫療費用監管，嚴厲打擊欺詐行為，確保醫療保險基金安全、高效、合理使用。
第五章_ _附則
第二十八條_ _市醫保部門根據國家、省有關規定和職工醫保統籌基金運行情況，定期對職工醫保門診* * *經濟保障機制運行情況進行評估，會同市財政部門對個人賬戶納入標準和普通門診統籌待遇標準進行適當調整，報市人民政府批準後實施。
法律依據:
* *武漢市職工基本醫療保險門診經濟保障實施細則
_第壹條_ _為進壹步完善職工基本醫療保險制度(以下簡稱職工醫保)，更好地解決參保職工門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔， 根據《國務院辦公廳關於建立健全基本醫療保險門診保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關於建立健全基本醫療保險門診保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件要求，結合