《濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》
濰坊市人民政府令第67號
《濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經市政府研究通過，現予發布，自2000年12月1日起施行。
市長 王伯祥 二○○○年十月二十四日
第壹章 總則
第壹條 為保障職工基本醫療，促進經濟發展，維護社會穩定，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》，結合本市實際，制定本辦法。
第二條城鎮職工基本醫療保險制度建立的原則：
（壹）基本醫療保險水平與我市社會生產力發展水平相適應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工均應按照屬地管理原則參加全市基本醫療保險，實行統壹政策；
（三）基本醫療保險費由用人單位及其職工全部參加基本醫療保險，實行統壹政策；
（四）基本醫療保險費由用人單位和本市基本醫療保險制度共同承擔。醫療保險費由用人單位和職工雙方****承擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合的辦法。
本辦法第三條適用於本市行政區域內所有城鎮用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、檔案托管機構（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（含符合國發[1978]104號文件規定的退休人員），基本醫療保險基金與個人帳戶相結合。104號，以下簡稱退休人員）。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其職工具備參加基本醫療保險條件的，暫不具備條件，待條件成熟時逐步納入基本醫療保險範圍。
第四條基本醫療保險由市統壹制定實施辦法。基金籌集比例、個人賬戶記賬比例、統籌基金最高支付限額全市統壹規定。初期由市級和縣市區分別操作，基金暫時分開管理，待條件成熟後過渡到市級統籌。
第五條各級勞動保障部門是本市基本醫療保險工作的主管部門，其主要職責是：
（壹）擬定本地區基本醫療保險發展規劃、管理辦法和制定有關政策；
（二）監督檢查基本醫療保險各項政策、制度的執行情況；
（三）會同有關部門檢查定點醫院和定點醫院。
（四）協調處理基本醫療保險爭議。
第六條 各級勞動保障部門所屬醫療保險經辦機構具體負責本市基本醫療保險業務工作，主要職責如下：
（壹）負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付；
（二）編制基本醫療保險基金預決算；
（三）配合有關部門對定點醫院、定點藥店的收費和服務質量進行檢查；
（四）協調、裁決基本醫療保險中的爭議；
（五）協調、裁決基本醫療保險中的爭議。(三）監督檢查定點醫院、定點藥店的收費和服務質量；
（四）承辦參保人員基本醫療保險業務查詢；
（五）管理參保人員個人醫療賬戶；
（六）提供相關配套服務。
第七條 財政、衛生、藥品監督管理、物價、審計、工商等有關部門，按照各自的職責範圍，協助勞動保障部門***本辦法的實施
第二章 基本醫療保險費
第八條 基本醫療保險費由用人單位和職工雙方***共同繳納。
（壹）職工個人按本人上年度月平均工資總額的2%繳費，由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費工資低於本市上年度職工月平均工資60%的，按職工月平均工資的60%繳費，超過300%的部分不計入繳費工資基數。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
（二）用人單位繳費基數為本單位全部職工繳費工資之和，繳費比例為7%。
（三）隨著經濟發展和工資水平的提高，經省勞動保障、財政部門批準，用人單位和職工繳費比例可作相應調整。
第九條國有企業下崗職工基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由企業再就業服務機構按照本市上年度職工平均工資的60%為基數繳納。
第十條經勞動保障部門認定的困難企業（含零補貼金融機構），經申請批準後，企業可按上年度全部職工工資總額的4.5%繳納醫療保險費，醫療保險經辦機構將醫療保險費劃入統籌基金，參保人員可享受統籌基金支付醫療費用的保險待遇。
第十壹條用人單位必須按月向醫療保險經辦機構申報應繳納的基本醫療保險費，經核定後，於每月10日前足額繳納。
第十二條用人單位因撤銷、解散或者其他原因終止的，按照國家有關法律、法規的規定，結清其欠繳的基本醫療保險費。
用人單位合並、分立、轉讓的，由合並、分立、轉讓後的單位承擔欠繳的基本醫療保險費。
破產企業應當按照《中華人民共和國企業破產法》等有關規定，優先償還欠繳的基本醫療保險費，並按照當地上年度退休人員人均醫療費用標準，為每名退休人員向醫療保險經辦機構壹次性繳納10年的基本醫療保險費，其退休人員按規定享受基本醫療保險待遇。
第十三條用人單位繳納職工基本醫療保險費的渠道：
（壹）行政機關列入 "經常性支出 "的 "社會保障費 "支出；
（二）事業單位列入 "事業支出 "的（二）"社會保障費 "中的 "事業支出"（從事經營活動的職工繳費列為 "經營支出"）；
（三）企業職工的 "應付福利費"。(退休職工的 "應付福利費 "和 "勞動保險費"。
第十四條 用人單位和職工個人首次參加基本醫療保險，應預繳壹個月的基本醫療保險費作為啟動資金。啟動資金按規定分別記入統籌基金和個人賬戶。
第十五條 建立基本醫療保險年檢制度。凡經醫療保險經辦機構辦理年檢的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續。在辦理營業執照註銷手續時，應當由醫療保險經辦機構出具基本醫療保險關系終止證明。
第三章 基本醫療保險基金管理
第十六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。
第十七條 個人帳戶的資金來源：
（壹）職工按本人工資的2%繳納；
（二）用人單位繳納基本醫療保險費的部分，按職工年齡段劃分，45周歲以下的按本人繳費工資1%的部分繳納，45周歲以上的按本人繳費工資2%的部分繳納，退休人員按本人上年度月平均養老金的5%劃入。
（三）個人賬戶利息。
第十八條社會保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，統壹發放個人醫療卡。
第十九條 參保人員的個人帳戶本息歸個人所有，可以結轉和繼承，只能用於支付本人門診醫療費和住院醫療費中個人負擔部分。個人賬戶余額隨本人工作調動而轉移。
第二十條用人單位繳納的基本醫療保險費中，劃入個人賬戶的剩余部分為統籌基金，由醫療保險經辦機構統壹管理使用，用於支付參保人員的住院醫療費用和某些特殊病種的門診醫療費用。
第二十壹條基本醫療保險基金的計息辦法，當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沈澱資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率和不低於該檔次利率水平計息。利息納入相應基金。
第二十二條基本醫療保險基金納入同級財政社會保障基金專戶單獨核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用於平衡財政預算。
第二十三條社會保險經辦機構應當建立健全基本醫療保險基金預算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十四條建立基本醫療保險基金監督機制。勞動保障、財政部門應當加強對基本醫療保險基金的監督管理；審計部門應當定期對社會保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計；成立由政府有關部門、用人單位代表、醫療機構、工會和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，建立基金超支預警報告制度，加強基本醫療保險基金的社會監督。
第二十五條 用人單位應當定期公示醫療保險基金支付情況：用人單位應當定期向參保人員公示基本醫療保險費繳納情況。參保人員有權查詢、了解個人賬戶基金情況，監督基本醫療保險基金的籌集、使用和管理。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十六條 基本醫療保險服務項目和支付標準按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍標準和相應的管理辦法執行。
第二十七條參保人員患病時應到定點醫院、定點藥店就醫、購藥，長期異地居住的還應選擇壹家公立醫院就醫，在出差、法定休假、探親期間，在基本醫療保險支付範圍和標準內，異地患病和急診時應到鄉鎮以上公立醫院就醫，享受基本醫療保險待遇。用人單位未按規定及時足額繳納基本醫療保險費的，暫停其參保人員享受統籌基金支付的醫療費用待遇。
第二十八條 參保人員的門診醫療費用從個人賬戶支付，超支自理。在本市行政區域外連續工作1年以上的職工和居住在本市行政區域外的退休人員，個人賬戶資金年底壹次性發放給本人。特殊病種門診醫療費用過高的，統籌年度終了給予壹次性補助，具體補助辦法由統籌單位視統籌基金結余情況確定，特殊病種範圍另行制定。
第二十九條 參保人員住院醫療費用按醫院級別確定不同等級的起付標準和個人承擔比例。在壹級醫院首次住院，個人先自付400元，超出部分職工自負16%，退休人員自負8%；在二級醫院首次住院，個人先自付500元，超出部分職工自負18%，退休人員自負9%；在三級醫院首次住院，個人先自付600元，超出部分職工自負20%，退休人員自負10%；其余在最高支付限額內的部分由統籌基金支付。從年度內第二次住院起，個人自負金額按不同級別醫院起付標準降低100元，進入統籌基金後自負比例不變。從第三次住院起，起付標準不再降低，進入統籌基金後自付比例不變。
第三十條統籌基金年度最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍（醫改初期確定為3萬元）。
第三十壹條 統籌基金起付標準和最高支付限額由勞動保障部門根據全市職工平均工資的變化情況每年公布壹次。
第三十二條 參保人員因病情確需轉往市外醫院治療的，必須先由本市最高級別醫院提出轉院理由，報醫療保險經辦機構批準。病情危重的，定點醫院可出具轉診轉院證明，並在轉診轉院之日起兩個工作日內報醫療保險經辦機構審批。住院費用個人先自付20%，其余部分按本辦法規定支付。
第三十三條 參保人員基本生活費的支付：參保人員因自付醫療費用過高影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。
第三十四條下列情形不屬於基本醫療保險支付範圍的，按照有關規定執行：
（壹）女職工因工（公）傷、職業病、生育發生的醫療費用，全部參加工傷、生育保險社會統籌的，分別由工傷、生育統籌基金統壹支付，未參加統籌的，由用人單位按原規定的資金渠道解決；
（二）參保人員出國或赴港、澳、臺期間發生的醫療費用，基本醫療保險不予支付；
（三）因交通事故和醫療事故、醫藥事故發生的醫療費用，按照國家有關規定執行；
（四）因違法犯罪、酗酒、鬥毆、自殺、自殘等發生的醫療費用。,發生的醫療費用，由個人負擔；
（五）國家和省規定的基本醫療保險不予支付的其他醫療費用。
第35條 搶救病人發生的醫療費用：因自然災害等因素造成大範圍急、危、重癥患者搶救發生的醫療費用，由各級政府協調解決。
第五章 醫療服務管理
第三十六條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。社會保險經辦機構按照中西醫結合，基層、專科、綜合醫療機構並重，既有利於管理，又方便職工就醫的原則，負責確認定點醫療機構和定點藥店，並與定點醫療機構和定點藥店簽訂醫療保險服務協議，明確各自的責任、權利和義務，對定點醫院和定點藥店實行優惠服務。同時，勞動保障行政部門會同衛生行政部門、藥品監督管理部門每年進行壹次考核審定，合格的定點醫院和定點藥店可續簽醫療服務協議，不合格的取消定點資格。每年向社會公布壹次。
用人單位可在廣泛征求本單位職工意見的基礎上，在社會保險經辦機構確認的定點醫療機構範圍內，選擇不超過3家定點醫療機構作為本單位參保人員的定點醫療機構。參保人員可在醫療保險經辦機構確認的定點醫院、定點藥店就醫、購藥。
第三十七條 參保人員患病在定點醫療機構門診就醫、購藥的：參保人員患病門診就醫，符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用，由參保人員持醫療證結算，個人賬戶不足的，由參保人員現金結算；參保人住院的，憑相關證件辦理住院手續，醫療終結後，按照本辦法規定的標準，參保人與醫院結算應由參保人負擔的部分，其余費用由定點醫療機構和社會保險經辦機構結算。其余費用由定點醫療機構和社會保險經辦機構定期結算。
第三十八條 實行押金制度。社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店結算醫療費用時，應嚴格按照規定進行審核，不符合基本醫療支出範圍的不予支付；符合規定的支出先支付90%，剩余10%作為押金，年終根據基本醫療保險政策規定執行情況和服務質量考核情況，分別不同情況予以處理。
第三十九條加快醫療機構內部改革，規範診療行為，加強醫務人員職業道德教育，堅持因病施治，合理檢查，合理治療。各定點醫療機構和定點藥店要嚴格執行物價部門核定的藥品價格和收費標準，明碼標價，切實為參保人員提供高效價廉的醫療服務。嚴格按照衛生部門規定的診療技術規範，嚴禁亂開藥、濫用大型體檢、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標準和重癥監護病房（搶救室、ICU、CCU等）入院標準。自住院之日起，參保人員發生的所有費用均由定點醫院填寫日常醫療費用明細清單，並由患者本人或親屬簽字確認。凡未經患者本人或親屬簽字的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，患者也有權拒絕支付。
第四十條社會保險經辦機構要加強對定點醫院參保醫療費用的檢查審核。定點醫院應詳細提供醫療費用審核所需的各項診療資料和臺賬清單。
第四十壹條建立醫藥分開核算和管理制度，加強定點醫院、定點藥店內部管理，規範服務行為，減員增效，降低醫藥費用。合理調整醫療服務價格，合理布局醫療機構，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務。
第四十二條 市衛生行政部門應當會同有關部門制定醫療機構改革和發展社區衛生服務的相關政策。市經貿、藥品監督管理部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。市物價、衛生、財政等部門要做好定點醫院醫療費用 "總量控制、結構調整 "改革工作，調整醫院收入結構，完善醫院補償機制。市勞動保障行政部門要強化服務意識，加強內部管理，規範內部操作程序。
第六章 罰則
第四十三條 用人單位應當按照本辦法規定繳納基本醫療保險費並代扣代繳。違者按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。
第四十四條 用人單位有下列行為之壹的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重給予通報批評，並追究相應責任：
（壹）將不屬於職工基本醫療保險範圍的人員納入醫療保險範圍，巧立名目套取基本醫療保險基金的；
（二）少報、漏報職工工資，少繳
（二）少報、漏報職工工資，少繳基本醫療保險費的；
（三）不如實申報職工年齡，或者不按照規定辦理在職轉退休手續，引起醫療費用糾紛的；
（四）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第四十五條 參保人員有下列情形之壹的，由參保地醫療保險經辦機構責令限期改正：參保人員有下列行為之壹的，除向直接責任人追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停其醫療保險待遇，並建議用人單位采取行政措施，構成犯罪的，移交司法部門處理：
（壹）出借本人《醫療證卡》的；
（二）冒名使用他人《醫療證卡》的；
（三）出具虛假醫療費用收據、處方，冒領基本醫療保險基金的；
（四）因自身原因，不嚴格履行職工基本醫療保險手續，造成醫療費用發生的；
（五）不嚴格履行職工基本醫療保險手續，造成醫療費用發生的；
（六）不嚴格履行職工基本醫療保險手續，造成醫療費用發生的；
（七）不嚴格履行職工基本醫療保險手續，造成醫療費用發生的；
（八）不嚴格履行職工基本醫療保險手續，造成醫療費用發生的。醫療保險手續，造成醫療費用不能報銷且不合理的；
（五）私自塗改醫療收據、病歷、處方、檢查報告，或者自己開藥，違規檢查、先診療、後補辦復方，授意醫護人員、銷售人員虛報藥品的；
（六）利用基本醫療保險基金在定點醫院、定點藥店開具藥品進行非法倒賣的；
（七）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第四十六條 定點醫院、定點藥店及其工作人員有下列行為之壹的，除追回所發生的醫療費用外，視情節輕重，予以通報批評；定點醫院、定點藥店限期整改，拒不整改或整改不力的，取消定點資格；取消有關醫務人員的醫保處方權，並建議其所在單位三年內不得晉升高壹級職稱和高壹級職級：。
（1）對職工基本醫療保險工作領導不力，配合不力，管理措施不到位，違規違紀現象時有發生，影響了職工基本醫療保險工作的正常開展；
（2）未嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，亂收費，未嚴格執行物價部門統壹規定的藥品批發、零售價格；
（3）不嚴格執行診療規範，推諉病人，隨意轉診，放寬出入院標準，造成病人二次返院，濫用大型體檢設備，重復檢查；
（四）不嚴格執行職工基本醫療保險有關政策規定，造成基本醫療保險基金損失的；
（五）接診醫生和藥品銷售人員不核實診療情況和銷售藥品情況，造成證人不符，或為冒名行醫提供方便的；
（六）利用工作之便，搭車開（賣）藥，或者夥同患者弄虛作假，將基本醫療保險藥品目錄內的藥品串換為自費藥品、保健用品以及日用品的；
（七）按照有關規定應當單獨計價而未單獨計價的某些藥品、診療項目；
第四十七條社會保險經辦機構及其工作人員，擅自減征、免征或者提高用人單位和職工應當繳納的基本醫療保險費，擅自改變基本醫療保險待遇，挪用基本醫療保險基金的，由勞動保障行政部門責令改正，並追究直接負責的主管人員和直接責任人員的行政責任；構成犯罪的，處五年以下有期徒刑，並處罰金。行政責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第七章其他
第四十八條離休人員（含建國前按勞險[1983]3號文件規定退休的老工人），老紅軍醫療待遇不變，醫療費按原渠道解決，支付有困難的，由同級人民政府幫助解決，具體辦法按省有關部門規定另行制定。
第四十九條 革命傷殘軍人的醫療待遇：二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原經費渠道解決，支付不足的由市人民政府協助解決。二級乙等以上革命傷殘軍人的醫療費用由醫療保險經辦機構單獨建帳管理，具體辦事辦法另行制定。
第五十條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另行制定。
第五十壹條有條件的企業（含財政零補貼事業單位）應當建立企業補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的，從職工福利費中列支，福利費不足支付部分由財政部門核定列入成本。具體辦法另行制定。
第五十二條建立大額醫療救助基金，解決超過基本醫療保險基金最高支付限額以上的醫療費用。大額醫療救助金由社會保險經辦機構籌集管理和使用，具體辦法另行制定。
第五十三條 失業參保人員可繼續享受基本醫療保險待遇：失業參保人員可繼續使用個人賬戶余額，但不再享受基本醫療待遇。自辦理失業登記之日起，其醫療費用按失業保險有關規定執行。
第五十四條 在校大學生的醫療費：普通高等學校在校學生原享受公費醫療待遇的醫療費，仍由財政部門按規定標準撥付，學校負責管理。
第五十五條 職工供養親屬的醫療費：職工供養直系親屬的醫療費仍按原辦法結算。
第八章 附 則
第五十六條 本辦法實施前用人單位發生的醫療欠費，仍由原單位按原渠道結算。
本辦法第五十七條由濰坊市勞動和社會保障局負責解釋。
延伸閱讀：保險怎麽買，保險哪家好，手把手教妳避開保險的這些 "坑"