醫療保險在醫改中的基礎作用體現在三個方面:
第壹，醫保的性質決定了醫改的性質，醫保的保險性質決定了醫改必須引入市場機制；
第二，醫保是醫療服務價格機制形成的基礎，醫改必須充分發揮醫保的談判功能；
第三，醫保為醫改提供了物質基礎，必須保持醫保基金的可持續性。
為醫改奠定物質基礎，醫保首先強調物質基礎的合理性，堅決反對對醫保物質基礎的不合理要求。其次，強調醫保的物質基礎要可持續，不能單方面提出醫保的物質基礎。值得註意的是，醫保的基礎作用並不等於責任。
自“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃和實施方案首次明確提出“充分發揮全民基本醫療保險的基礎性作用”以來，“醫療保險的基礎性作用”多次出現在政策文件中，例如2014年深化醫藥衛生體制改革工作總結和2015年重點工作任務， 《人力資源和社會保障部關於做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》(人力資源和社會保障部發[2016]43號)、《關於積極推進醫療、醫保、 《關於醫藥聯動改革的指導意見》(人力資源和社會保障部發[2016]56號)和《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進壹步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若幹意見》都提出，要發揮醫保在醫改中的基礎性作用。
全民醫保作為國民經濟和社會發展的壹項重要制度安排，既是社會保障體系的重要組成部分，也是醫療衛生制度的重要內容，在全面建設小康社會、推進“健康中國”戰略中具有重要的制度功能和基礎功能(王東進，2015)。但如何發揮基礎性作用，在理論和實踐中眾說紛紜，其中不乏誤區。本文旨在糾正相關誤區，對醫療保險在醫改中的基礎性作用提出三點看法。
醫保的性質決定了醫改的性質。
我國現代醫療保險制度建立以來，是社會保險，不是社會福利。《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)明確提出，“醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度”，即“建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度”。《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》(國辦發[2003]3號)提出，新型農村合作醫療制度是“對農民大病統籌的醫療互助和經濟救助制度”，互助和風險分散是保險制度的內在要求。所以，從概念上講，新農合也應該是壹種保險制度，而不是福利制度。《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)也提出“建立城鎮居民大病統籌基本醫療保險制度”。
醫保性質決定醫改性質，醫保方向決定醫改方向。醫保的保險性質決定了醫改必須引入市場機制，充分發揮市場在醫療資源配置中的基礎性作用，不能走回計劃經濟的老路。我們強調鼓勵和允許各地積極探索醫改，但壹切探索都不能動搖醫保性質的基本前提，不能違背市場經濟的基本規律。
在醫改實踐中，壹直存在第三方支付與“壹手撐兩家”的爭論，其實質是選擇市場機制還是計劃經濟模式。發揮醫保在醫改中的基礎性作用，是充分發揮第三方支付機制的作用，而不是“壹手撐兩家”。可能有人對此提出質疑，認為新醫改方案提出了“強化政府責任和投入”的要求。強化第三方支付機制是否違背了“強化政府責任和投入”的要求？第三方支付並不否認政府的責任，而是強調引入市場機制，由第三方支付來補貼醫保的需求方，而壹手委托兩家醫療機構，直接補貼醫療機構提供相應的醫療服務，是計劃經濟的老路。
醫療保險是形成醫療服務和藥品價格機制的基礎。
在醫療領域，醫療服務和藥品價格機制應該由買賣雙方相互協商形成，而不是由政府制定。充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是充分發揮醫保作為需求方代表的談判功能，通過與醫療機構、藥品供應商的談判，為合理的醫療服務和藥品價格形成機制奠定基礎。
談判功能是醫療保險的基本功能之壹。從理論上講，醫保作為壹個大需求，應該具有很強的談判能力和威懾力，能夠有效規範和約束醫療機構和藥品供應商的行為。但在實踐中，醫保的談判功能未能發揮作用。原因是多方面的，比如目前的醫保經辦機構和醫保行政部門不分，醫保經辦機構不是獨立法人，缺乏主動搜索相關醫療信息控制醫療費用的動力。但根本原因是醫療服務和藥品的價格不是買賣雙方協商的，而是政府定價決定的。醫保作為壹個大需求，未能參與醫療服務和藥品價格的形成。
要充分發揮醫療保險的基礎作用，必須堅持醫療保險的談判功能，加強醫療保險的談判力量和談判能力建設。因此，需要:(1)改變職工醫保、新農合、城鎮居民醫保各自為政的局面，加強基本醫療保險制度的整合，提高基本醫療保險的整體效率。(2)積極推進醫療機構與衛生行政部門、醫療保險經辦機構與醫療保險行政部門“管辦分離”，強化醫療領域相關市場主體的獨立法人地位，強化獨立法人自負盈虧的約束機制。只有醫保機構成為獨立的市場主體，強調醫保機構控費責任才不會成為壹句空話，醫保機構才會有動力主動收集相關信息，約束醫療機構和藥品供應商的行為，控制醫療費用的過快增長。(3)改變醫療服務和藥品的政府定價機制，改變過去買方與訂貨方分離的狀態，積極探索醫保機構直接參與醫療服務和藥品定價的談判模式，形成醫保、醫療機構、藥品供應商三方談判的價格形成機制。
醫療保險為醫改提供了物質基礎。
醫保為醫改提供了堅實的物質基礎。相關數據顯示，2011年，醫保基金支付的醫療費用達到614億元，參保人員醫療費用總額占醫療機構業務總收入的60%-70%，部分地區甚至達到90%(王東進，2012)。醫保基金成為醫療機構最大的支付方。醫療保險的運行和醫療保險基金的穩定直接關系到醫改的成敗，影響醫改的走向。如果醫保基金有崩盤的危險，整個醫改就會停止，甚至倒退。因此，發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要保證醫保基金的穩定運行，保證基金不出危險。
實踐中有壹種錯誤的觀點，認為醫改之所以不成功，是因為醫保的物質基礎不牢；醫改要成功，就要為醫保建立堅實的物質基礎，提高醫保報銷比例。事實上，醫保報銷比例已經達到70%-80%，部分地區甚至高達90%。過高的報銷比例嚴重影響了醫保基金的安全，醫保基金結余不足或當期收入不夠用的現象越來越嚴重，嚴重影響了醫保的健康和可持續性。
還有壹種錯誤觀點認為，為了推進分級診療，應該進壹步改革醫保支付機制，提高基層醫保報銷比例。事實上，分級診療制度沒有建立起來，從根本上說是因為醫療資源配置上的問題。醫療資源的行政管制導致醫療機構的規模和實力不斷壯大。例如，被稱為世界上最大的醫院的鄭達第壹附屬醫院今年增加了3000張床位，盡管衛計委嚴格限制醫院床位的數量。行政管制的結果是基層醫療機構逐漸被掏空。中央壹直在強調基層強，但基層還是弱，沒有好醫生。這不是因為醫保對基層醫療機構支持不夠，而是因為行政管制過多，多點執業與管理分離沒有做好。
為醫改奠定物質基礎，醫保首先強調物質基礎的合理性，堅決反對對醫保物質基礎的不合理要求。其次，強調醫保的物質基礎要可持續，不能單方面提出醫保的物質基礎。為此，第壹，要確定合理的報銷比例。考慮到保險與激勵的矛盾，國際經驗表明，75%的報銷比例可以更好地協調保險與激勵的關系；二要設計合理的起付線、封頂線和支付方式。我們必須認識到，醫療保險的基礎作用並不意味著醫療保險的無限責任，醫療保險不能也不可能承擔所有的醫療費用。
醫保的性質決定了醫改的性質。
在實踐中，有壹種觀點將基礎作用與兜底責任混為壹談，認為應強化醫保兜底責任，特別是在因病致貧問題上，應進壹步提高醫保報銷比例，降低醫保起付線，提高最高支付限額，建立大病保險制度，解決因病致貧問題。基本醫療保險是保險，不是救助，不是福利，是壹種分散疾病造成經濟損失風險的機制，而不是消除貧困的制度。基本醫療保險強調責任分擔，即個人在籌資和醫療費用上要承擔壹定的責任，讓參保人有節約醫保基金的經濟動力。設定醫療保險的最低支付標準、報銷比例和最高支付限額是落實責任分擔的具體政策措施。而且最低支付標準不是越低越好，報銷比例和最高支付限額也不是越高越好，否則必然會失去節約基金資源的動力，甚至導致浪費。
基礎作用和底層責任不同，不能混為壹談。基本保險和底線雖然通常壹起使用，但屬於不同的範疇:基本保險屬於基本醫療保險範疇，底線屬於醫療救助範疇；基本醫保只能保基本，不能也不可能保底線。現實中，因病致貧、因病返貧的問題大量出現。究其原因，不是基本醫療保險的基本功能沒有發揮好，而是醫療救助的能力不強。民政部門管理的醫療救助項目要承擔因病致貧、因病返貧的責任。但是財政的投入是杯水車薪，使得這種自下而上的功能遠遠沒有發揮出來。解決因病致貧、因病返貧問題，政府應加大醫療救助等社會救助的能力建設，而不是壹味強調醫保的基礎作用。
總之，正確認識醫保在醫改中的基礎作用，要求既不能貶低也不能誇大，更不能爭權時貶低醫保的基礎作用，指責時故意誇大醫保的基礎作用。實際工作中有誇大醫保基礎作用的傾向。以分級診療為例，有壹種觀點認為，分級診療制度沒有建立起來，是因為沒有發揮好醫保的基礎性作用，是因為醫保的指揮棒沒有發揮好。其實醫保這個指揮棒能不能發揮作用，跟醫藥衛生體制改革密切相關，取決於醫藥衛生體制改革的進程。