arteriosclerosis obliterans
3 概述閉塞性動脈粥樣硬化（閉塞性動脈硬化癥）是動脈硬化癥中最常見的壹種、其特點是存在多種不同類型的動脈硬化。(閉塞性動脈硬化癥）是壹種常見的老年動脈系統疾病，病理過程緩慢而隱匿，臨床表現以缺血性肢體疼痛和間歇性跛行為特征。發病率隨年齡增長而逐漸升高，男女比例為 6:1 至 9:1。患者應控制飲食，合理使用降脂、降壓和擴張血管藥物，必要時接受手術治療。
4 疾病名稱閉塞性動脈硬化
5 英文名稱arteriosclerosis obliterans
6 閉塞性動脈硬化的別名
occlusive arteriosclerosis; atherosclerosis obliterans；閉塞性動脈粥樣硬化
7 流行病學閉塞性動脈粥樣硬化是老年人的常見病，尤其是在歐美國家，國內老年人的發病率也在不斷上升。據國外報道，50 歲以前發病率不到 1%，60 至 70 歲發病率達 7.3%。根據壹組 192 例的報告，年齡最小的 30 歲，最大的 90 歲，平均 64.5 歲，70 歲以上 52 例，占 27.1%。從閉塞部位分布來看，主動脈、髂總動脈和脛前動脈閉塞最為常見。本病多見於糖尿病、高血壓和高脂血癥患者，並隨患者年齡和病程的延長而增加，合並高血壓者可達35%～40%，合並糖尿病者可達20%，糖尿病患者比正常人群發病率高2～3倍。
8 ICD 編號：I70.9 8.1 分類老年病 > 老年人心血管疾病 > 老年人周圍血管疾病
風濕病 > 彌漫性結締組織病 > 脈管炎和血管疾病
8.2 病因外周血管閉塞性動脈粥樣硬化是全身性動脈粥樣硬化的壹部分，其病因和危險因素與身體其他部位的動脈粥樣硬化相似。外周血管閉塞性動脈粥樣硬化是全身性動脈粥樣硬化的壹部分，其病因和危險因素與其他部位的動脈粥樣硬化相似。在衰老過程中，動脈內皮在損傷因子的作用下，內皮細胞損傷剝脫，在反復血栓形成的基礎上，伴有大量脂蛋白等浸潤滯留，加之內皮細胞增生、纖維形成，引起動脈粥樣硬化。
8.3 發病機制閉塞性動脈粥樣硬化的發病機制難以闡明，但可以用內皮損傷、脂質浸潤、血栓形成等綜合因素來解釋。分子生物學研究證明，血管壁細胞和血液中的形成成分相互作用，在疾病的發生發展中發揮著積極作用。例如，內皮損傷、血漿中含膽固醇的低密度脂蛋白量增加並浸潤內膜，繼而***平滑肌從動脈中層向內膜遷移、增殖，是最重要的致病因素。
其病理特征是累及大、中動脈的節段性病變。動脈內皮下層動脈粥樣硬化斑塊的形成、結締組織基質的增加和內皮中脂質樣物的沈積會導致內皮細胞增生和管腔狹窄。當內膜受到破壞時，斑塊壞死和潰瘍會導致血栓形成，從而導致管腔閉塞和肢體缺血。血栓在機化後會再通，並在閉塞兩端產生側支循環。此外，在極少數情況下，管壁中的鈣沈積物會因動脈擴張而形成動脈瘤。
閉塞性動脈粥樣硬化最常見於下腹主動脈、髂動脈和股動脈，上肢動脈較少受累，鎖骨下動脈和尺動脈近端偶爾也會受累。偶爾也會累及鎖骨下動脈近端和尺動脈。在壹些老年或糖尿病患者中，病變可能首先發生在較小的動脈，如脛前和脛後動脈。病變後期，動脈通常會擴張、硬化、呈條狀或不規則扭曲。
受影響肢體的缺血程度取決於動脈閉塞的位置、程度和範圍、閉塞發生的速度以及側支循環建立的代償程度。在手臂動脈循環閉塞的情況下，頸部、肩胛帶和肘部豐富的側支網絡可能足以防止出現缺血癥狀。手臂的癥狀通常是由於主動脈弓附近的鎖骨下動脈和頭臂動脈阻塞性病變引起的。狹窄程度小於 75% 的動脈通常不會影響靜息時肢體的血流，而狹窄程度≥60% 的動脈只有在運動時才會出現肢體缺血。患肢組織缺血後，皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失，代之以纖維組織和結締組織，骨質疏松，肌肉萎縮，出現缺血性神經炎。後期可出現壞疽，壞疽常從患肢末端開始，可局限於足趾，也可擴展至足或小腿，但很少超過膝關節，糖尿病患者易導致壞疽和組織感染。
8.4 閉塞性動脈粥樣硬化的臨床表現 8.4.1 癥狀和體征主要為患者的缺血性改變。
（1）癥狀：肢體發涼、麻木及間歇性跛行，行走時運動肌疼痛、緊張，休息後（5min內）可迅速緩解，疼痛多為腓腸肌擠壓性疼痛。
（2）體征：皮膚蒼白，體表溫度下降，動脈搏動減弱或消失。
（3）營養變化：皮膚幹燥、脫屑和脫發、趾甲增厚、肌肉萎縮。
（4）壞疽：嚴重缺血時出現肢體幹性壞疽，並發感染後出現組織潰瘍和壞死。
8.4.2 臨床分期（1）亞臨床期：動脈粥樣硬化早期。患肢動脈搏動減弱，無臨床癥狀或僅有發涼感。
（2）間歇性跛行：下肢缺血的早期階段。小腿疼痛是間歇性跛行的多發部位。
（3）靜息痛期：下肢缺血的中期。病變進展時，間歇性跛行的距離逐日縮短，直至不走路也痛，稱為 "靜息痛"。這種疼痛常局限於足趾和（或）足部，尤其在夜間，垂下患肢即可緩解。
（4）壞疽期：下肢缺血的晚期。當動脈閉塞發展到嚴重供血障礙時，缺血的趾端幹枯變黑，呈幹性壞疽；繼發感染後，呈濕性壞疽，傷口長期潰爛。
8.5 閉塞性動脈粥樣硬化的並發癥閉塞性動脈粥樣硬化可並發血管源性陽痿、微循環栓塞、動脈瘤，感染後可並發組織潰瘍、壞死的壞疽期。
8.6 實驗室檢查1.血脂測定，血三酰甘油和膽固醇常增高。脂蛋白分型顯示，90%以上的患者患有Ⅱ型或Ⅳ型高蠟蛋白血癥。
2.血糖、尿糖和葡萄糖耐量試驗常呈陽性。
8.7 輔助檢查 8.7.1 節段動脈壓測量節段動脈壓測量是指測量肢體所有平面的動脈收縮壓，包括末端手指和腳趾收縮壓。通過計算上肢和下肢收縮壓的比值，可以判斷下肢缺血的範圍和程度。采用多普勒超聲診斷儀，也可用鐘罩式聽診器聽診判斷。
（1）踝部血壓測量：將袖帶繞踝後，用多普勒儀測量脛前動脈或脛後動脈的踝部血流量，也可用聽診器聽診踝/肱指數（Ankle/Brachial index，A/B指數）：A/B 指數是指測量踝部脛後動脈壓與同側上臂肱動脈壓的比值，正常值≥1.0。測量 A/B 指數的臨床意義在於判斷下肢缺血的嚴重程度。指數降低的程度壹般與下肢缺血的嚴重程度壹致，如間歇性跛行時，A/B指數為0.5～0.8，靜息痛和壞疽時指數＜0.5。觀察動脈旁路移植術的效果。
（2）節段動脈壓絕對值的測定：測定節段動脈收縮壓絕對值的臨床實用價值在於：①判斷缺血性壞疽的傾向。壹般踝動脈壓＞8.0kPa（60mmHg），肢體存活率為86%；踝動脈壓＜8.0kPa，存活率為77%。② 截肢平面參照物的選擇。動脈壓>6.7kPa（50mmHg）時，可選擇膝下截肢；動脈血流檢測不到時，應選擇膝上截肢。③ 節段動脈壓同時測量相應節段血壓差，或兩側肢體對稱部位血壓差>2.7kPa（20mmHg），提示判斷局部近端動脈狹窄或閉塞。
8.7.2 經皮氧分壓通過測定局部組織的氧分壓，可以間接了解局部組織血流灌註情況。它可以對靜息狀態、***變化和運動狀態進行反復檢測和對比分析。有助於間接了解局部供血情況，指導臨床確定截肢程度，判斷手術傷口愈合趨勢和搭橋術後效果。
8.7.3 多普勒超聲彩色多普勒超聲可直接觀察肢體動脈管徑的大小、血流量、動脈搏動傳導時間的變化，從而判斷病變的部位和嚴重程度。
8.7.4 磁共振成像（Magnetic **** vibration imaging）磁共振成像可清晰顯示突出於主動脈和髂動脈管腔內的動脈粥樣硬化斑塊。管腔的狹窄和阻塞，以及血管手術後的並發癥，如血管瘤、動脈擴張。然而，要顯示股動脈以下較小分支的狹窄病變和鈣化斑塊則較為困難。因此，核磁共振成像還不能完全替代術前血管造影。
8.7.5 周圍動脈造影經皮股動脈插管可插入腎動脈分支上方的腹主動脈，根據需要進行雙側或單側下肢動脈造影。動脈造影可以明確病變的位置、範圍和嚴重程度，是確定是否需要手術治療、是否需要以及如何治療的依據。但血管造影無法定量分析局部組織的灌註情況。因此，臨床需要根據局部動脈壓、氧分壓等綜合檢測，才能做出較為準確的判斷。
8.7.6 眼底檢查直接觀察有無動脈粥樣硬化，判斷硬化程度及進展速度。
8.8 診斷由於動脈粥樣硬化是壹種全身性疾病，其病變可能並不局限於下肢。任何此類患者都必須進行詳細的病史和體格檢查，有時可以做出診斷，但為了確定側支循環的建立是否足以了解病變的確切位置和範圍以及並發癥。需要進壹步檢查：
8.8.1 步行試驗囑患者在規定時間內以壹定速度原地步行，直至發生跛行。根據肌肉疼痛、疲勞等部位和時間可初步提示病變部位和範圍。
8.8.2 擡高患肢及下垂試驗擡高患肢 1～2 分鐘，觀察足底皮膚顏色變化。無血管病變的患者，足底保持粉紅色；動脈粥樣硬化閉塞和側支循環不足時，足底呈蒼白色；運動時，足底呈蒼白色。沒有血管病變的患者，足底保持粉紅色；動脈粥樣硬化閉塞和側支循環不足的患者，足底呈蒼白色；如果運動後足底變成粉紅色，說明病變不太嚴重。讓患者坐起，然後放下四肢，觀察足背靜脈充盈時間和足部發紅情況。正常人靜脈充盈時間在 20 秒以內，發紅時間在 10 秒以內。如果側支循環不足，靜脈充盈時間和變紅時間就會延長。如果肢體變紅時間在 15 秒內沒有恢復，則為中度缺血；如果在 30 秒內沒有恢復，則為明顯缺血；如果在 60 秒內沒有恢復，則為重度缺血。這項測試應在溫暖的室內進行。如果存在靜脈曲張，則沒有價值。
8.8.3 診斷要點（1）男性患者，中年以上。
(2) 根據動脈搏動減弱或消失以及收縮期吹風樣雜音的部位，通常可做出病竈定位的診斷。
(3) 根據靜息痛、感覺異常或腳趾麻木可診斷為靜息缺血。
（4）根據脫發、趾甲變形、皮下或肌肉組織萎縮以及肢體遠端環死、潰瘍等可判斷動脈病變部位、範圍和閉塞程度。
8.9 鑒別診斷老年人要註意與動脈栓塞相鑒別。血栓閉塞性脈管炎和多動脈炎在年輕人中很常見，不難鑒別。
8.10 閉塞性動脈粥樣硬化的治療 8.10.1 壹般治療低膽固醇、低動物脂肪飲食，控制脂質代謝紊亂。戒煙，適當運動，控制高血壓，避免應用血管收縮藥物等。
8.10.2 藥物治療根據病情選用降脂、降壓、擴血管藥物。如靜脈滴註低分子葡萄糖、川芎嗪、脈絡寧等，用於早期間歇性跛行可緩解癥狀。
8.10.3 手術治療該患者是否需要手術治療。需要根據病情發展、缺血程度、年齡、是否並發其他重要臟器損害等綜合分析後確定。如果間歇性跛行呈進行性發展，缺血性疼痛持續存在並嚴重影響生活，以及足趾缺血性潰瘍和壞疽，可分別行人工血管或隱靜脈旁路移植術或動脈內皮剝脫術，以及擴張術和截肢術。
8.10.4 介入治療經皮腔內血管成形術（PTA）治療髂動脈病變的初期成功率為 96%，遠期（1 至 7 年）通暢率為 90%，與血管重建術相當。因此，PAT 應成為治療髂動脈阻塞的首選方法。
激光血管成形術：激光血管成形術治療股動脈狹窄的初始有效率約為52%。由於激光治療存在壹些斑塊吸收激光劑量計算等問題，有待進壹步改進。
經皮血管內支架置入術：經皮血管內支架植入術是將自動膨脹的金屬支架，通過動脈導管植入病變部位，自動膨脹建立通道，自上世紀90年代開始應用於臨床。這種方法適用於無法進行手術的患者。這種方法適用於無法進行手術的老年靜息痛患者。
8.10.5 溶栓治療在病變面積大、範圍廣的情況下，動脈粥樣硬化斑塊形成後往往會出現向前和向後的血栓形成。因此，有必要在血管成形術前進行溶栓治療，以達到預期效果。溶栓方法包括鏈激酶（streptokinase）治療：將導管插入栓塞血管，每間隔5min註射鏈激酶2500U，平均2.5h（1-7h），即刻再通率為75%，出血傾向為4.2%。② Atipase（纖溶酶原激活劑，rtPA）療法：Atipase（rtPA）能產生快速溶栓作用，對血栓有特異性作用，不引起全身纖溶，因此無出血不良反應。且生物半衰期短，無抗原作用，是壹種較為理想的溶栓藥物。動脈滴註阿替普酶（rtPA）0.1ms/(kg?h)，持續1-6.5h，溶栓效果可達92%（23/25）。
8.10.6 中醫中醫認為閉塞性動脈粥樣硬化是濕痹瘀阻經絡所致，治以祛濕通痹、活血化瘀。用藥有虎杖、茵陳、澤瀉、槐花、大薊、豨薟草、當歸、紅花、丹參、失笑散等。可輔以毛冬青、玉竹、山楂、鴉膽子等降壓藥。也可用 "熄風通絡湯"（蟬蛻、地龍、百部、生牡蠣、當歸、僵蠶）治療。正氣不足、痰濁凝結證：益氣活血、熄風化痰、通絡。原湯如黃芪、桂枝、何首烏、炙甘草等。肝腎不足，痰濁淤阻：治以育陰潛陽熄風通絡湯。加熟地、白芍、人參、丹參、金銀花。痰淤久結，熱毒蘊結：濕熱嚴重者，加益母草、玉米須、黃柏、澤瀉、虎杖、天麻、赤小豆、車前子。毒熱嚴重者，加金銀花、人參、山甲、飛蓬、蒲公英、生甘草、幹蟾皮，兼服六神丸。
8.11 預後預後與病情發展、缺血程度、年齡、有無並發其他重要臟器損害有關。如果缺血程度較輕但持續存在，則會導致皮膚和皮下脂肪組織萎縮、毛發脫落、趾甲變形和骨骼變薄；如果缺血程度嚴重，則會在腳趾、腳掌或小腿發生幹性壞疽或潰瘍。
8.12 預防閉塞性動脈粥樣硬化1.患者應避免受寒，不要在冷水中洗澡或遊泳。
2.冬季穿衣要保暖，經常散步，促進血液循環。
3.切忌熱敷足部，避免足部和小腿在陽光下暴曬，用溫水（接近體溫）洗腳並徹底擦幹。
4.避免腳部受傷，穿幹凈舒適的鞋襪，不要赤腳走路，如果發現腳部皮膚有裂縫、傷口或顏色變化，無論有無疼痛，都要去看醫生。
8.13 相關藥物甘油、氧氣
8.14 相關檢查尿糖、氧分壓
9 ICD 編號：I73.8 9.1 分類皮膚病 > 皮膚血管病和淋巴結病
9.2 病因本病病因不明。目前認為脂質代謝紊亂、血液動力學變化、動脈壁功能障礙以及凝血和纖溶系統功能障礙是本病的誘因。
9.3 發病機制某些血管區域血流中的應力、張力和壓力變化是發病機制的基礎。血管分支或分叉對角線處產生的湍流和渦流所產生的持續壓力可導致血管內皮細胞損傷和增生，頸總動脈與頸內動脈的分叉處和腹主動脈與髂動脈的分叉處經常出現節段性病變。有時鎖骨下動脈和尺動脈也會受累，糖尿病患者的脛前動脈和脛後動脈也可能受累。
9.4 閉塞性動脈粥樣硬化的臨床表現由於動脈狹窄或閉塞導致肢體供血不足，患肢會出現冰冷、麻木和疼痛。隨著缺血程度的增加，會引起缺血性神經炎，使夜間疼痛更加劇烈。間歇性跛行和靜息痛是該病最常見的兩種癥狀。此外，還可見患肢皮膚蒼白、溫度下降、感覺減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質疏松。後期可能會出現幹性壞疽和腳趾、腳掌或小腿潰瘍。糖尿病患者通常會出現濕性壞疽和繼發性感染。患肢動脈搏動減弱或消失，血壓降低或檢測不到。雙下肢可能同時受累。常伴有高血壓、糖尿病或其他內臟器官（如腦、心臟、腎臟和腸系膜）動脈粥樣硬化的臨床表現。
9.5 閉塞性動脈粥樣硬化的並發癥並發癥包括血管性陽痿、微循環栓塞、動脈瘤、感染後組織潰瘍和壞死並發的壞疽期。
9.6 實驗室檢查甘油三酯、膽固醇和脂蛋白增高，血糖、尿糖和葡萄糖耐量試驗常呈陽性。
9.7 輔助檢查心電圖和超聲血管造影有助於了解血管損傷的程度，X 線片可顯示鈣化點，通常提示閉塞性病變，並可用於估計骨質疏松的程度。動脈造影可顯示患肢動脈阻塞的位置、範圍和程度，以及側支循環的建立情況。
組織病理學：病變分期，涉及大、中型動脈。心內膜下動脈粥樣硬化斑塊形成，纖維物質沈積在動脈內膜，導致內膜增厚、管腔狹窄。隨後血栓形成，導致管腔閉塞。動脈壁中層可能出現肌纖維萎縮和壞死，並被膠原纖維取代。此外，還可以看到鈣沈積。
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9.8 診斷根據病史、臨床表現及臟器血管硬化的其他表現，結合動脈造影，可確定診斷。
診斷要點：
1.男性患者，年齡大於中年。
2.根據動脈搏動減弱或消失、收縮期風吹氧雜音部位，壹般可作出病變定位診斷。
3.根據靜息痛、感覺異常或足趾麻木可診斷為靜息缺血。
4.根據脫發、趾甲變形、皮下或肌肉萎縮以及肢體遠端壞死、潰瘍等可判斷動脈病變部位、範圍和閉塞程度。
9.9 鑒別診斷必須與血栓閉塞性脈管炎、多動脈炎鑒別。本病不發生血栓形成和靜脈炎，可與血栓閉塞性脈管炎鑒別。多發性大動脈炎多見於年輕女性，多累及上肢動脈，壹般無明顯癥狀，對阿司匹林治療敏感。
9.10 閉塞性動脈粥樣硬化的治療 9.10.1 壹般治療戒煙，低膽固醇、低動物脂肪飲食，控制脂質代謝紊亂，控制高血壓，避免使用血管收縮藥。防止外傷，註意保暖，加強鍛煉，以利於側支循環的形成。
9.10.2 藥物治療（1）降脂藥：雙貝特（安妥明丙二醇丙三醇酯）0.5g 口服，每日 3 次；氯貝特（祛痰乙酯，安妥明）0.25-0.5克，口服，每天3次；糖酐鈉（葡萄糖硫酸酐酯酐硫酸酯鈉）0.15-0.45克，口服，每天3次；白芷酯（白芷苷氨芪。 血塞通）0.25克，口服，每天3次。
（2）血管擴張劑：指治療血栓閉塞性脈管炎。此外，還可選用丁丙諾啡（芐丙酚胺）3～6mg口服，1日3次；異舒林（苯氧丙醇胺）10～20mg口服，1日3次。
（3）必要時可應用抗凝藥或抗抑郁藥。
9.10.3 手術治療對於嚴重的靜息痛、癥狀進行性加重或有潰瘍和壞疽可能者。可使用人工血管或自體大隱靜脈旁路移植術，以及動脈內膜切除術來疏通患肢的動脈血流。交感神經切除術對局部缺血性皮膚損傷有效。單個腳趾壞疽應采取截肢治療。
9.10.4 中藥活血化瘀，溫經散寒法。方藥：當歸、熟地、絡石、黃芪各 15g，赤芍、川芎、蘇木、地龍、牛膝、郁金、制川烏、幹姜、桂枝各 10g，制乳香、制沒藥、紅花各 6g，雞血藤 30g，水煎服，每日 1 劑。
9.11 預後閉塞性動脈粥樣硬化病情難以控制，壹旦發生壞死、潰瘍，很難治愈。如果伴有其他器官的動脈粥樣硬化，預後較差。
9.12 閉塞性動脈粥樣硬化的預防戒煙，低膽固醇、低動物脂肪飲食，控制脂質代謝紊亂，控制高血壓，避免使用血管收縮藥。防止外傷，註意保暖，加強鍛煉，以利於側支循環的形成。
9.13 相關藥物甘油、膠原蛋白、氧氣、比沙波醇、氯貝特、甘珀酸鈉、碧生素、丁丙諾啡、異基舒林
9.14 相關檢查尿常規
9.15 相關檢查 9.16 相關檢查 9.17 相關檢查 9.14 相關檢查尿糖
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