汞中毒
汞(mercury，Hg)，又稱水銀，是唯壹在常溫下呈液態並易流動的金屬。比重13.595，蒸氣比重6.9。汞很易蒸發到空氣中引起危害，因為:1、在0℃時已蒸發，氣溫愈高，蒸發愈快愈多;每增加10℃蒸發速度約增加1.2～1.5倍，空氣流動時蒸發更多。2、汞不溶於水，可通過表面的水封層蒸發到空氣中。3、粘度小而流動性大，很易碎成小汞珠，無孔不入地留存於工作臺、地面等處的縫隙中，既難清除，又使表面面積增加而大量蒸發，形成二次汙染源。4、地面、工作臺、墻壁十天花板等的表面都吸附汞蒸氣，有時，汞作業車間移作它用，仍殘留有汞危害的問題。工人衣著及皮膚上的汙染可帶到家庭中引起危害。
有關金屬汞的生產很多，例如汞礦的開采與汞的冶煉，尤其是土法火式煉汞，空氣、土壤、水質都有汙染;制造.校驗和維修汞溫度計、血壓計.流量儀、液面計、控制儀、氣壓表、汞整流器等，尤其用熱汞法生產危害更大;制造熒光燈、紫外光燈、電影放映燈、X線球管等;化學工業中作為生產汞化合物的原料，或作為催化劑如食鹽電解用汞陰極制造氯氣、燒堿等;以汞齊方式提取金銀等貴金屬以及鍍金、餾金等;口腔科以銀汞齊填補齲齒;鈈反應堆的冷卻劑，等等。
汞的無機化合物如硝酸汞(Hg(NO3)2）、升汞(HgCl2）、甘汞(HgCl)、溴化汞(HgBr2）、砷酸汞(HgAsO4)、硫化汞(HgS)、硫酸汞(HgSO4)、氧化汞(HgO)、氰化汞(Hg(CN)2)等，用於汞化合物的合成，或作為催化劑、顏料、塗料等;有的還作為藥物，口服、過量吸入其粉塵及皮膚塗布時均可引起中毒。此外，雷汞(Hg(CNO)2·1/2H2O)用於制造雷管等。
吸收、分布、排泄
金屬汞以蒸氣形式由呼吸道侵入人體。皮膚吸收量很少，但皮膚破損及潰爛時吸收量較多。消化道基本不吸收，故健康人口服金屬汞不會引起中毒。金屬汞靜脈註射或皮下註射可引起中毒，曾有碎體溫計刺入皮下引起中毒的報道。汞蒸氣易於通過肺泡膜進入體內溶於血液中，通常，吸入的汞蒸氣可由肺泡吸收50%左右，其余則由呼氣排出。空氣汞濃度增高時，吸收率也增高。血液中的汞最初分布於紅細胞及血漿中，以後到達全身各器官，而以腎臟中含量較多，高達體內總汞量的70%～80%。汞可通過血腦屏障進入腦組織，並在腦中長期蓄積，而以小腦及腦幹中最多。也易通過胎盤進入胎兒體內並蓄積致病。汞由尿液、糞便、膽汁、乳汁、汗液、唾液等排出，尿汞的排出量約占總排出量的70%，但尿汞的排出是不規則的，各日可相差4倍左右，汞接觸停止後十多年，尿汞仍可超過正常。
中毒機制
血液與組織中的汞可與蛋白質及酶系統中的巰基結合，抑制其功能，甚至使其失活，例如與含巰基的硫辛酸、泛酰硫氫乙胺與輔酶A等結合，影響大腦丙酮酸的代謝。汞作用於還原型谷胱甘肽，損害其氧化還原功能。體內有較多的非功能性巰基，構成球蛋白的疏水部分，如果與汞結合則體積縮減，整個分子扭曲變形，使酶失去活性。高濃度的汞還可與酶中的氨基、羥基、磷酰基、羧基等結合，引起相應的損害。汞可通過鈣離子而激活細胞內的磷脂酶，分解細胞內的磷脂，生成花生四烯酸與氧自由基等而損害其功能。汞與體內蛋白結合後可由半抗原成為抗原，引起變態反應，出現腎病綜合征;高濃度的汞還可直接引起腎小球免疫損傷。汞能抑制T細胞，導致自家免疫性損害。此外，汞接觸者的淋巴細胞微核率與染色體畸變率都增加。汞減少卵巢激素分泌，可致月經紊亂和妊娠異常。
汞的毒作用是多方面的，上述許多變化的具體細節，目前仍在深入研究中。
急性中毒
多數病例是由於短時間內大量吸入高濃度的熱汞蒸氣幾小時後引起，主要是急性間質性肺炎與細支氣管炎。吸入濃度高與時間長者病情嚴重。患者發熱、胸悶、氣急、咳嗽、多痰，周圍血中白細胞計數增加，肺部聽診呼吸音粗糙與濕羅音等。x線胸片可在壹葉(多為右下肺)、兩肺下部或大部分肺野見到密度較深的雲霧狀模糊陰影。輕者可逐步緩解，重者可導致死亡。此外並有腎臟損害與口腔炎，出現尿蛋白、管型、少尿、流涎、齒齦腫痛滲血等變化。
慢性中毒
多數病例是由於長期吸入金屬汞蒸氣引起，最先出現壹般性神衰癥狀，如輕度頭昏頭痛、健忘、多夢等，部分病例可有心悸、多汗等植物神經系統紊亂現象。病情發展到壹定程度時出現三大典型表現:易興奮癥、意向性震顫、口腔炎。
易興奮癥:即慢性汞中毒的精神癥狀，表現多種多樣，如失眠或嗜睡、多惡夢、性情抑郁孤僻而又急躁，易緊張激動與發怒而自己不能控制，對過去愛好的事物失去興趣，多疑，不能合群而喜清靜獨居，但又膽怯怕羞怕見人，好哭好笑，等等。總之，性格與情緒都發生明顯改變。
意向性震顫:手指、舌尖、眼瞼明顯震顫，而以手指及手部震顫最為突出。早期為細小震顫，病情加重時表現為粗大的抖動式震顫，嚴重者手腕、前臂、甚至兩腳、小腿也有震顫。特點是意向性，即震顫開始於動作時，在動作過程中加重，動作完成後震顫停止。例如飲水，用羹匙舀水時手指與手開始震顫，在取回羹匙送到口中的過程中震顫加重而使水從羹匙中潑出，羹匙送到口中後震顫停止。指鼻試驗與對指試驗也可見到類似特點。患者寫字時也因震顫而筆劃不整齊且多曲折，寫大字、畫大圓圈、因被別人註意或患者緊張時，震顫程度常更明顯加重。住院驅汞治療壹、二月後，可見震顫有所減輕，但重病者只是暫時性的減輕，此外，重病者講話也不靈活，急於講話時舌頭不聽使喚而呈口吃狀，語音不清。患者步態也不穩，下樓梯時更明顯。壹般患者無靜止震顫，但重度中毒患者在激動時可出現靜止震顫。
口腔炎:主要見於病情較急較重的患者，早期的主訴是口中金屬味與唾液增多，早晨醒來時見到枕套潮濕。檢查可見齒齦與頰部粘膜呈紅銅色，齒齦腫脹，易滲血，齒齦汞線，舌腫脹而有"齒印"。病情嚴重及病程長者牙齒松動並易脫落。
腎臟損害:汞主要損害腎近曲小管，但不壹定有自覺癥狀。尿檢驗除尿汞增加外，可見到尿蛋白、管型、N壹乙酰壹β壹D壹葡萄糖苷酶(NAG)、尿γ-谷氨酰轉肽酶(γGT)、β2微球蛋白增加等變化。
其他:汞是全身性毒物，除上述中樞神經系統、腎臟及口腔病變外，已經動物實驗或接觸人群的調查所觀察到的變化有生殖功能異常(月經紊亂、不育、異常生育、性欲減退、精子變異等)、汞毒性皮炎、汞毒性免疫功能障礙等。
診斷
急性汞中毒:短期內大量吸入高濃度的汞蒸氣或汞無機化合物粉塵史，壹起吸入者也發病，X線胸片在部分或大部分肺野見到密度較深的模糊陰影，並有腎臟損害及口腔炎等。需要與其他病因引起的肺炎、腎臟損害相鑒別。本病的特點是尿汞可巨量增加高達5mg/L左右，及時驅汞療法能大量排汞並促使病情逐步好轉。
慢性汞中毒:主要的診斷依據是長期的汞接觸史、上述臨床表現與尿汞增加。病情典型者診斷不難，但現在己少見這類病例，臨床中常遇到的是早期輕度中毒患者，有時要反復觀察壹段時間後才能確定診斷。
臨床診斷中的主要客觀依據是不同程度的"三顫"，但是健康人也有輕度的眼瞼震顫，舌尖震顫要在病情重時才出現，都難以為憑。壹般都以手指震顫作為不可少的依據，需註意的是壹些健康人，特別是老年人，也常有手指震顫，但震顫細小，無意向性震顫傾向，也不因其他人的註意與自己的緊張而加重。
明顯的寫字、飲水震顫以及指鼻試驗、對指試驗陽性只在病情較重時才出現，所以，實際中常常以明確的神衰癥狀及生物監測中汞含量而確定診斷，普遍應用的是尿汞。但尿汞的排泄很不規則，同壹人連續4壹7天中24小時尿汞量可相差多倍，因此常取用其平均值。它與癥狀不壹定平行。在同樣的空氣濃度下，各個接觸者的尿汞常有明顯差異。其正常值上限，不同檢驗方法及各地區的結果頗有不同。壹般認為雙硫棕法為0.25μmol/(0.O5mg/L)，無火焰原子吸收法為0.1μmol/L(O.O2mg/L）此外，血汞的正常值上限為0.5μmol/L(0.01mg/L)，唾液汞正常值上限為0.25μmol/L(0.05mg/L)，發汞的正常值上限為4mg/100g，均可供參考。
汞中毒患者的紅細胞氨基乙酰丙酸脫水酶(ALAD)也有減少，但遠無鉛中毒者明顯，壹般不作為診斷依據。
診斷分級通常分為四級:1、汞吸收，無明確的癥狀體征，但尿汞或尿驅汞量增加，超過正常值約2～4倍。2、輕度慢性汞中毒，有輕度的神衰癥狀，手指震顫或腎功能改變、口腔炎等，尿汞或尿驅汞量增加。3、中度慢性汞中毒，有明顯的情緒紊亂或性格異常、手指震顫或腎功能改變、口腔炎等，尿汞及尿驅汞量增加。4、重度慢性汞中毒，有明顯精神癥狀、突出的肢端震顫、中毒性腦病或中毒性腎病等表現，尿汞及尿驅汞量明顯增加。
治療
病因療法壹-驅汞
急性汞中毒:應及早註射大劑量驅汞藥物，如二巰基丁二酸鈉2～4g/d，分四次靜脈緩慢註射;或用二巰基丙磺酸鈉0.5～1g/d，分四次肌註。最初幾天劑量較大，以後可用較小劑量，按照病情用藥3～7天後停藥2～3天。病重者需用藥幾個療程，到尿汞接近正常為止。
此外，同時註射較大劑量的糖皮質激素，如地塞米松等，可促進病情恢復。如果腎功能出現衰竭征象，應及早進行血液透析。
慢性汞中毒:驅汞治療的三要點是:小劑量、間歇用藥、長期用藥。具體措施視病情而定，如:二巰基丁二酸鈉0.25～0.5g/d，緩慢靜註;二巰基丙磺酸鈉0.125～0.25g/d，肌註;或二巰基丁二酸lg/d，分2～4次口服。都是用藥壹日停藥壹日間歇用藥。用藥4周後可停藥8～12周，以及按照病情需要決定用藥，輕度及中度中毒患者分別用藥壹個月或幾個月，重度患者幾乎每年都要驅汞幾個療程。不宜連續多日用藥，以防微量金屬排出過多而引起絡合綜合征。個別患者對二巰基丁二酸鈉或二巰基丁二酸過敏，應改用其他驅汞藥物。
二巰基丙醇與青黴胺的驅汞效果差且副作用大，青黴胺更可引起過敏反應，都屬淘汰藥物。
其他綜合治療與對癥治療 與壹般內科相同，不贅述。
預防
生產中盡量用其他無毒或低毒物代替汞，如用乙醇、石油、甲苯等取代儀表中的汞，用熱電阻溫度計取代汞溫度計，用隔膜電極取代汞電極以進行食鹽電解等。汞的蒸發隨氣溫增加而增多。要進行工藝改革，例如用冷汞法取代熱汞法進行生產。有關汞的生產應盡量實行密閉化和自動化等，並輔設充分的下吸式或側吸式抽風設備。排出的含汞氣體要凈化處理後才可排放到大氣中。
敞開容器的汞液面可用甘油或5%硫化鈉液等覆蓋，防止汞蒸氣的蒸發。
有金屬汞的車間，工作臺、地面及墻壁等都要用光滑和基本不吸附汞的材料，並敷以過氯乙烯塗料，以防止汞的滲透和吸附;並實行嚴格的清潔衛生制度，如定期沖洗等。清洗液要除汞處理後才可排放。車間內汞蒸氣濃度較高時，可在關閉門窗後熏蒸碘，使汞蒸氣與碘蒸氣生成難揮發的碘化汞，沈降後再用水清除。
制訂安全操作法，加強個體防護，如不在車間內飲食、吸煙，工作服不帶出車間，工作後清洗兩手等。
神經系統、腎臟、口腔有病者、妊娠與哺乳期的女工都是就業禁忌證。青年末婚女工以不接觸汞為宜。中度及重度慢性汞中毒患者應永久脫離汞作業。
參考資料：