為貫徹落實國家《20**年版基本公共**** 衛生服務項目規範》和《20**年度赤山湖管委會基本公共**** 衛生服務實施方案》的要求，為確保重性精神疾病患者管理項目的順利實施、並逐步建立完善的防控措施，為重性精神疾病患者提供健康幹預，有效減少危險行為，提高精神病患者及其家屬的生活質量，結合實際，制定本實施方案。患者及其家屬的生活質量，結合實際情況，制定本實施方案。
壹、成立組織，加強領導：為加強對精神病患者的管理，我中心成立了重性精神病管理小組，組長由中心主任戴雙兵擔任，副組長由副主任丁長新擔任，成員由徐發平、步海峰、李雙建、鄭霞、李業根及村醫組成。領導小組全面負責重性精神疾病工作的領導、檢查和協調。徐發平為專職管理員，負責全鎮重性精神病患者檔案建立、日常走訪、電腦資料維護等工作落實。步海峰：具體協助做好重性精神疾病管理日常工作。
二、年度工作目標：建成功能完善的社區衛生服務中心重性精神疾病患者管理系統，到20**年底重性精神疾病患者規範管理率達95%。普及精神疾病防治知識，提高對重性精神疾病系統治療的認識。全年計劃管理精神疾病患者80人以上，所有患者統壹規範建檔管理，完成四次健康指導率達95%以上，年度健康體檢率達95%以上。
三、主要工作內容
1、管理人員培訓：按照實施方案和技術規範，做好精神科管理人員培訓工作。制定培訓工作計劃，分階段、有計劃、有步驟地組織精神病防治專業人員、患者家屬等相關人員培訓，提高工作人員的技術水平和管理能力，增強患者家屬、桂衛委人員的護理相關知識和技能。
2、為精神病人建立健康檔案，進行康復指導。及時為每位新發現的患者建立健康檔案，建檔登記的內容包括患者及監護人姓名、聯系方式等基本信息，對患者的精神病家族史、首次發病時間、既往診治情況、既往主要癥狀、生活工作能力、目前癥狀、服藥依從性、自我認知、社會功能、康復措施等進行整體評估和後續治療康復指導。加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參加社會活動，接受職業培訓。與患者家屬溝通，發放精神科科普宣傳資料，講解精神病患者護理知識，消除社會對精神病的歧視和誤解。
3、發現精神病人：接受過重性精神疾病患者管理培訓的村醫和中心醫生通過合作醫療報銷、網格化入戶服務管理等方式，不定期對轄區人群進行調查，收集在醫療機構確診的重性精神疾病患者信息，對發現的新患者以下患者（重性精神疾病主要包括精神*障礙、重性精神疾病主要包括精神*障礙、雙向障礙、偏執性精神病、*情感障礙、癲癇、精神發育遲滯等）重性精神疾病主要包括精神*障礙、雙向障礙、偏執性精神病、*情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發育遲滯等。發病時患者對疾病失去自知力或對行為失去控制力，可能導致危害公***安全和他人人身安全的行為，長期患病會對社會功能造成嚴重損害），並做好初步篩查工作，對診斷明確者建立管理檔案，納入規範化管理。對未明確診斷為重性精神病，但有危險傾向的人員信息，再建議其立即到專門機構診治的同時，上報上級精神病防治專業機構。
4、定期隨訪：對於納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供心理健康、用藥及家庭護理觀念等信息，督促患者服藥，防止復發，及時發現復發或病情加重的征兆，給予相應的處置或轉診，並進行危機幹預。對於病情不穩定的患者，應在目前用藥的基礎上按規定劑量範圍進行調整，必要時聯系原指導醫生或轉診上級醫院；對於軀體癥狀加重或出現藥物不良反應的患者，應及時轉診上級醫院。
5、健康教育、康復指導：加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參加社會活動，接受職業培訓。與患者家屬溝通，發放精神科宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神病的歧視和誤解。
6、健康體檢：根據精神病人的病情，每年安排適當時間為所有登記在冊的精神病人提供壹次免費體檢，體檢內容主要是身高、體重、血壓等壹般項目，另根據需要，可提供肝功能檢查等，體檢結束後及時告知體檢結果，並提出有針對性的健康幹預措施。
第二部分
重性精神疾病篩查工作方案 根據市、區關於精神衛生防治工作的目標任務和要求，現就我轄區開展精神疾病篩查工作制定本實施方案和做法。
壹、任務目標 在本轄區範圍內全面開展精神病調查摸底、建檔、康復、治療工作，實施開展社會化、綜合性、開放式的精神病防治康復工作。
並接受上級部門的檢查驗收。
二、主要措施
1、成立精神病防治工作領導小組，由分管衛生工作的同誌任組長，全面負責此項工作。
2、做好摸底排查、建檔立卡、康復治療試點工作。
3、大力推行 "社會化、綜合性、開放式 "精神疾病防治康復工作模式，將精神疾病防治康復工作納入經濟社會發展規劃，建立以社會化工作體系、社區化管理為基礎的服務網絡。
4、精神病人的監護人和社會各界要關心、幫助、尊重精神病人，（三、工作流程根據經驗，精神病防治康復工作流程大體是：
建立社會化工作體系--制定規劃--培訓人員--摸底調查。-培訓人員--摸底調查--建檔立卡--落實措施--總結評估。
四、具體做法
1、成立以中心醫生為成員的精防康復工作技術指導小組，負責精神病防治和康復的日常工作，做好摸底調查、建檔立卡，配合監護人對送入醫院的精神病患者進行診療、康復訓練。
2、建立社會化工作服務體系，切實做好精神病的預防、治療和康復工作，充分利用技術資源，發揮基層組織和社區居委會的作用，為精神病患者提供醫療、康復等服務。
3、做好摸底調查、建檔立卡工作，全面準確掌握社區精神病患者的基本情況，對重癥和輕癥、陣發性、先天性、後天性患者，因疾病或家族遺傳引起的精神病及各種疾病引起的病史進行調查，並按規定時間填寫各種調查報表。
4、篩查重癥患者、精神病患者，診治指導送康復醫院治療，普及精神衛生知識，為接納精神病患者創造良好的社會環境，為精神病患者就業提供條件，幫助解決他們生活生產中的實際困難，使其順利回歸社會正常生活。
5、加強人員培訓，提高人員素質，利用基層精防康復人員統壹培訓教材，社區衛生站醫生和義工及家屬開展培訓。
第三部分
在市、區精衛辦和街道精衛工作領導小組的領導下，我中心重性精神疾病管理工作將繼續參照《重性精神疾病患者管理服務規範》提出的各項工作要求，加強隊伍建設，努力提高工作質量，力爭取得更好的成績，現將我中心20**年重性精神疾病管理工作計劃如下：
20**年中心重性精神疾病管理工作計劃如下：
1、積極參加各種業務培訓，加大對班子成員的培訓力度，不斷加強自身精防隊伍建設，提高人員素質。
2、繼續加強信息化管理，完善精神病人信息電腦管理系統，嚴格按照上級要求及時走訪病人，準確錄入精神病人個案管理數據。
3、加強與社區專職人員的工作溝通，充分發揮組織網絡的作用，把各項工作落到實處，積極做好突發事件的應急預案工作，確保全年無意外事件和意外事故的發生。
4、繼續做好摸底工作，努力提高發現率，提高登記率，及時更新病人信息，及時上報。
5、認真做好貧困精神病人免費服藥工作，及時配齊所需藥品，同時做好免費服藥病人的體檢工作。
6、按時參加各種工作例會，認真學習市、區精防辦布置的各項工作任務，加強隊伍建設，及時溝通工作情況。
7、繼續做好 "686 "計劃，認真做好工療康復工作，進壹步加強康復三大技能的訓練和效果評估，繼續發揚團隊協作精神，做好個案管理工作。
8、進壹步加強精神衛生知識的宣傳，以多種形式開展健康教育，積極普及《精神衛生法》等法律知識。