臨床硬腦膜下血腫
3疾病代碼ICD:S06.5
4疾病分類神經外科
5疾病概述硬膜下血腫是指硬腦膜和蛛網膜之間有完整包膜的血腫。幾周後的癥狀被稱為慢性硬膜下血腫。常見於老人和兒童，尤其是老年男性。
1.慢性顱內壓增高的癥狀？如頭痛、惡心嘔吐、復視等。、眼底視盤水腫，偶爾癲癇或中風樣發作。2.智力低下和精神癥狀？記憶力減退、理解力差、反應遲鈍、失眠多夢、疲勞、易怒、精神失常等。3.神經系統的病竈體征？偏癱、失語、同向偏盲、單側肢體麻木、局竈性癲癇等。4.兒童常出現嗜睡、頭增大、囟門突出、驚厥、視網膜出血等。5.病情發展為嗜睡或昏迷、四肢癱、皮質強直性發作、癲癇大發作、壹側或兩側巴賓斯基？符號為正。
6疾病描述硬膜下血腫是指硬腦膜和蛛網膜之間有完整包膜的血腫。幾周後的癥狀被稱為慢性硬膜下血腫。
7癥狀和體征1。慢性顱內壓增高的癥狀？如頭痛、惡心嘔吐、復視等。、眼底視盤水腫，偶爾癲癇或中風樣發作。
2.智力低下和精神癥狀？記憶力減退、理解力差、反應遲鈍、失眠多夢、疲勞、易怒、精神失常等。
3.神經系統的病竈體征？偏癱、失語、同向偏盲、單側肢體麻木、局竈性癲癇等。
4.兒童常出現嗜睡、頭增大、囟門突出、驚厥、視網膜出血等。
5.病情發展為嗜睡或昏迷、四肢癱、皮質強直性發作、癲癇大發作、壹側或兩側巴賓斯基？符號為正。國外有人將慢性硬膜下血腫的臨床表現分為四級:ⅰ級:意識清楚，輕度頭痛，有或無輕度神經功能缺損；ⅱ級:定向力差或意識模糊，伴有偏癱等神經功能缺損；ⅲ級:肢體僵硬，對疼痛反應適當，有偏癱等嚴重神經功能障礙；ⅳ級:昏迷，對疼痛無反應，皮質強直或皮質狀態。
8疾病病因慢性硬膜下血腫的病因大多有輕微頭部損傷史，尤其是老年人在前額或枕後用力時，腦組織在顱腔內運動較大，最有可能撕裂從腦表面流入上矢狀竇的橋接靜脈，繼而出現靜脈竇、蛛網膜顆粒或硬膜下腫瘤。近年來臨床觀察發現，慢性硬膜下血腫患者早期腦損傷，CT？常出現少量蛛網膜下腔出血。這可能與慢性硬膜下血腫的發生有關。非創傷性慢性硬膜下血腫非常罕見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管疾病有關。兒童慢性硬膜下血腫多為雙側，常由產傷引起，產後顱內損傷較少，壹般6？該病在6個月以內的兒童發病率最高，之後逐漸降低，但外傷不是唯壹原因。壹些作者觀察到，營養不良、壞血病、顱內外炎癥和出血性疾病也可發生在兒童身上，甚至嚴重脫水的嬰兒。出血來源多為流入腦表面矢狀竇的橋靜脈破裂所致。非外傷性硬膜下血腫可能是全身性疾病或顱內炎癥引起的硬腦膜血管通透性改變。
病理生理學慢性硬膜下血腫的發病機制主要在於占位效應、局部腦受壓、腦循環阻塞、腦萎縮變性等引起的顱內高壓，癲癇的發生率高達40%。時間長了，血腫的包膜可因血管栓塞、壞死、結締組織變性而鈣化，長期壓迫腦組織，促發癲癇，加重神經功能缺損。甚至有因再出血導致內膜破裂引起皮質下血腫的報道。
許多作者認為，慢性硬膜下血腫的出血源大多有輕微的頭部外傷史。因為老年人腦萎縮，腦組織在顱腔內運動，容易撕裂流入上矢狀竇的橋接靜脈，導致慢性硬膜下血腫。血腫多位於額顳部頂部表面，硬腦膜與蛛網膜之間，血腫包膜多在發病後5 ~ 7年。白天開始出現，直到2 ~ 3？周邊基本形成，為黃褐色或灰色結締組織被膜。電鏡觀察顯示血腫中膜為膠原纖維，無血管。側膜含大量毛細血管網，內皮血管裂隙較大，基膜結構不清，通透性增強。內皮細胞間隙可見紅細胞碎片、血漿蛋白和血小板，提示有滲出現象，導致血腫不斷擴大。此前認為是血塊溶解，囊內液體滲透壓高，腦脊液通過囊進入血腫腔。這個理論已經基本被否定了。發現血腫外膜有大量嗜酸性粒細胞浸潤，細胞分裂時有脫顆粒現象。這些顆粒含有纖溶酶原，激活纖溶酶促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，誘發慢性出血。兒童慢性硬膜下血腫較為常見，多為產傷所致，其次為摔傷。孩子出生時頭部變形，導致流入大腦表面矢狀竇的橋接靜脈破裂。兒童平衡功能發育不完善，頭部跌倒常見。大多數孩子都有雙側慢性硬膜下血腫，6？月內兒童發病率高，之後逐漸降低。除外傷外，出血性疾病、營養不良、顱內炎癥和腦積水分流也是兒童硬膜下血腫的原因。CT？塗抹後逐漸發現，外傷性硬膜下血腫積液可演變為硬膜下血腫並不斷擴大，可能是由於受傷的腦組織向硬膜下腔釋放大量組織凝血酶，經過壹系列反應，導致凝血系統和纖溶系統過度激活。
10診斷檢查診斷:由於此類患者頭部損傷往往較輕，出血較慢，老年人顱腔容積代償缺口較大，往往有壹個短至數周，長至數月的中間緩解期，無明顯癥狀。後來當血腫增大引起腦受壓、顱內壓增高的癥狀時，患者由於已有精神癥狀、癡呆或理解能力下降，早已忘記頭部損傷史或無法提供可靠的病史，因此很容易被誤診。因此，臨床上懷疑本病時，應盡早進行輔助檢查，明確診斷。用CT？掃描不僅可以提供準確的診斷，還可以從形態上估計血腫的形成時間，從密度上推斷血腫的年齡。壹般新月形血腫演變為雙凸形血腫需要3 ~ 8年左右的時間。周左右，血腫平均年齡3.7？第6.3周的高密度？第壹周密度相等，達到8.2？在周，它是低密度的。但對於部分無占位效應或雙側慢性硬膜下血腫的患者，MRI？更有優勢，對於CT？等密度的血腫或積液有很好的圖像分辨力。
實驗室檢查:無特殊表現。
其他輔助檢查:
1.顱骨平片？可顯示腦背壓、蝶鞍增大、骨質吸收的痕跡，局部骨板變薄甚至突出。患病多年的患者，血腫壁可有弧形條狀鈣化，嬰兒可有前囟門增大，顱縫分離，顱骨增大。
2.CT？掃描？多為顱骨內板下新月形、半月形或雙凸球面透鏡形低密度區，也可為高密度、等密度或混合密度。單側等密度血腫應註意側腦室受壓移位、同側腦溝消失、蛛網膜下腔移位或消失等間接征象。增強掃描可顯示血腫包膜。
3.核磁共振？對於慢性硬膜下血腫的診斷，核磁共振？比CT？掃描有優勢。核磁共振？T1加權。圖像顯示T1值比腦脊液短的高信號。由於反復出血，血腫信號可能不壹致。形態學和CT壹樣？掃描。其冠狀面顯示占位效應明顯優於CT。
11慢性硬膜下血腫的鑒別診斷，尤其是外傷史不清的患者，容易誤診。及時的撞擊檢查是減少誤診的關鍵，臨床上應與以下疾病相鑒別:
1.顱內腫瘤？無外傷史，顱內壓增高癥狀大多緩慢。根據腫瘤的部位和性質，病竈神經系統的癥狀，如癲癇、四肢麻木無力、語言功能障礙、視力下降、腦神經癥狀、尿崩癥、內分泌功能障礙等，出現的時間相對較早，並逐漸加重。頭部CT，核磁共振？兩者都可以通過檢查來區分。
2.腦血栓？也多見於老年人，但無外傷史。意識障礙較輕，病竈癥狀較重。多為急性靜態起病，進展緩慢。腦部CT？顯示腦血管分支供應區低密度陰影。
3.神經癥？頭痛、頭暈、記憶力減退、失眠、多夢、註意力不集中、反應遲鈍等。體檢無神經系統局竈體征，腦部CT？沒有發現積極的變化。
4.慢性硬膜下積液？又稱硬膜下血腫，與慢性硬膜下血腫非常相似。積液呈淡黃色或無色透明，蛋白質含量高於正常腦脊液，低於血腫液。實踐證明，硬膜下積液可演變為慢性硬膜下血腫。經常需要腦部CT？還是核磁共振？檢查以明確診斷。
5.其他？應與正常顱內壓腦積水、腦膿腫、精神分裂癥、高血壓腦出血相鑒別。
12治療方案1。待遇？目前對於慢性硬膜下血腫的治療意見基本壹致。壹旦出現顱內壓增高的癥狀，就要進行手術，首選是鉆孔引流。所以，即使患者年齡大，病情重，也要盡力治療，甚至進行床邊顱椎引流。只要治療及時，他經常可以轉危為安。存在的問題是術後血腫復發率仍為3.7% ~ 38%。鉆孔或錐孔沖洗引流:根據血腫的部位和大小，選擇兩個孔(壹高壹低)。也有臨床研究證明單孔鉆孔沖洗引流的效果與雙孔鉆孔沖洗引流的效果基本相同，所以很多臨床醫生都使用單孔鉆孔沖洗引流。在局部麻醉下，在使用第壹部分或顱骨錐之前對顱骨進行鉆孔。進入血腫腔後舊血和褐色碎血塊流出，然後矽膠管還是8？4號尿管要小心放入囊腔，長度不要超過血腫腔半徑，以進壹步引流液體血腫。同理，在下部(後部)鉆壹個錐孔或引流，然後放置導管，再將導管穿過兩個導管，用生理鹽水輕輕反復沖洗洗滌液，直到洗滌液變得清澈為止。術後通過頭皮穿刺將兩根引流管分別引出顱骨外，然後連接無菌密封引流袋。高位引流管排氣，低位引流管排水，約3 ~ 5？天拔地滅。有的人用簡易開顱術，可以在床邊直接通過頭皮和顱骨引流舊血，用生理鹽水沖洗至清亮，每3 ~ 4？每天反復開顱，壹般2 ~ 4個？經CT監測，確認腦部壓迫解除，中線結構復位。
前囟門外側角硬膜下穿刺:對於慢性硬膜下血腫、前囟門未閉的患兒，可通過前囟門進行硬膜下穿刺，吸出積血。選擇針尖斜面短的肌針，用45？以0.5 ~ 1.0 cm的角度斜穿前額或頂骨硬膜下腔？即抽出棕色液體，每次抽出量為15 ~ 20 ml？合適。如果兩邊要交替穿刺，抽出的血液會壹天天變稀，血腫的體積也會減少。如果有抽血和/或血腫不縮小，就要改用切開術。骨瓣開顱清除慢性硬膜下血腫:適用於包膜較厚或有鈣化的慢性硬膜下血腫。開顱方法如上所述。打開骨瓣後，可見藍紫色增厚的硬腦膜。首先，切開壹個小口，慢慢排出積血。當顱內壓略有下降時，將硬腦膜及其正下方的血腫外膜剪成瓣狀，壹起撐開，減少滲血。血腫內膜和蛛網膜大多不愈合，容易分離，要清除，但不能用力拉扯，以免撕裂內膜和膜的交界處，容易出血，可在交界處附近0.5cm。切斷它。術後適當止血，分層縫合硬腦膜和頭皮，血腫腔引流3 ~ 5年。上帝啊。雙側血腫應分期手術。
2.術後血腫復發怎麽處理？無論是鉆孔、沖洗引流還是開顱手術，都存在血腫復發的問題。復發的常見原因有:老年患者腦萎縮，術後腦腫脹困難；血腫囊較厚，硬膜下腔無法閉合；血腫腔內有血塊不能完全清除；新鮮出血引起的血腫復發。所以要註意預防。術後宜頭朝下平臥患側，多飲水，不使用強脫水藥物，必要時適當補充低滲液體。包膜較厚或鈣化者應開顱清除；當血腫腔內有實性血塊時，或有新鮮出血時，應采用骨瓣或骨窗開顱徹底清除。術後引流管高位排氣，低位引流，均外接封閉式引流瓶(袋)，經腰椎穿刺或腦室註入生理鹽水。術後需要10 ~ 20小時吸收殘腔積液和積氣，腫脹腦組織。天啊，所以我們要做動態CT？觀察，如果臨床癥狀明顯改善，即使仍有硬膜下積液，也不必急於再次手術。
13並發癥如果進行手術治療，可能會引起以下並發癥:
1.腦損傷？是放置引流管時操作技術不當造成的，要小心操作。
2.張力性氣顱？如果在外科沖洗過程中沒有在封閉的條件下進行沖洗和引流，空氣可能會進入顱骨，形成張力性氣顱。
3.硬膜下血腫？多為血腫囊止血不徹底，或血腫抽吸後顱內壓急劇下降造成橋靜脈撕裂，應及時再次治療。
4.硬膜外血腫？硬腦膜和顱骨之間的血管大部分在鉆孔時剝離撕裂，引起出血，出血後再剝離繼續擴大。我們應該及時打開顱骨清除血腫。
14預後及預防預後:慢性硬膜下血腫療效較好，80%的患者可恢復正常的神經功能。如果沒有其他並發癥，預後較好。患者在治療期間的神經功能與預後密切相關。
預防:沒什麽特別的。
15流行病學慢性硬膜下血腫常見於老年人和兒童，尤其是老年男性。發病率相對較高，約占各類顱內血腫的10%，硬膜下血腫的25%，雙側血腫的10%。
16相關來源:內科學第5版、外科學第5版、兒科學第6版、內科學第6版。
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