為進壹步健全互助***濟、責任***擔的職工基本醫療保險制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,其中主要涉及三個方面的內容:
第壹,推動職工醫保門診保障由個人保障轉向社會***濟;
第二,提升基層醫療資源配置和服務能力,降低群眾就醫成本;
第三,多舉措健全保障體系 提升老年人健康保障水平。
另外關於多舉措健全保障體系 提升老年人健康保障水平涉及三個方面的要求:
壹是提升門診保障。二是老年人特殊需求特殊對待。三是提出新機制,個人賬戶使用範圍拓展,可以家庭***濟。
三個方面的調整和優化:
1.提高普通門診最高支付限額。將參保職工年度普通門診最高支付限額由現行的在職4000元,退休4800元,統壹提高到13000元。起付標準保持現有水平,其中在職職工600元,退休職工400元,同時建立健全起付標準、最高支付限額動態調整機制。
2.調整基本醫保統籌基金支付範圍。自2023年1月1日起,參保職工發生的符合醫保政策規定的普通門診費用,在起付標準以上、最高支付限額以下的部分,由基本醫保統籌基金按照規定比例支付。其中在職職工(含靈活就業)在符合條件的壹級及基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就醫的統籌基金支付比例分別為80%、75%、60%。退休職工在職職工基礎上,分別提高10個百分點。
3.改革後,參保職工可以按照相應規定在醫保定點醫藥機構享受相應的門診保障待遇。通過全省統壹建設的處方流轉平臺,參保職工在符合條件的定點零售藥店購置藥品時,可以按規定由基本醫保統籌基金支付,統籌基金支付比例可與外配處方的定點醫療機構壹致。定點藥店尚不支持處方流轉的,支付比例按照三級醫療機構比例執行。
2023年1月1日起南京實施職工醫保門診***濟保險機制取消職工醫保原門診統籌及門診慢性病起付標準（600-2200元不等），新門診統籌方案不設置起付標準。
法律依據：
《中華人民***和國社會保險法》第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定***同繳納基本醫療保險費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。