2020年***有119個談判藥品納入國家醫保目錄,是納入數量最多的壹次,多為臨床價值高、適合門診使用的新上市藥品;涉及治療領域也最廣,有31個臨床組別,包括尚無有效治療藥品的惡性腫瘤、皮膚、風濕免疫、多發性硬化、慢性病等重點疾病領域。《2020年藥品目錄》自2021年3月1日起正式執行。
國家非常重視醫保談判藥品落地工作,國家醫療保障局、人力資源社會保障部《關於印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)的通知》(醫保發〔2020〕53號)為推動《2020年藥品目錄》落地使用,提出了7點要求:(1)盡早將談判藥品直接掛網采購;(2)指導定點醫療機構合理配備、使用目錄內藥品,並結合醫療機構實際用藥情況合理調整其年度總額;(3)將醫療機構合理配備使用《2020年藥品目錄》內藥品的情況納入定點醫療機構協議管理;(4)完善門診保障政策;(5)開通醫保定點藥店通道;(6)合理調整總額控制方式;(7)完善談判藥品落地監測制度,按要求定期反饋談判藥品使用和支付等情況。 為解決最後壹公裏問題,國家醫保局於2021年4月1日發文要求各省份每月上報落實新版醫保藥品目錄和推進國談藥品落地的文件及實施方案等,2020版醫保藥品目錄種協議期內221種藥品的掛網、使用和報銷等情況,以加強管理監測。2021年5月10日,國家醫保局會同衛生健康委出臺了《關於建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》,從分類管理、藥店遴選程序、規範使用、完善支付政策、優化經辦管理、強化監管及加強領導等七個方面明確了談判藥品“雙通道”的管理要求。這是首次從國家層面將定點零售藥店納入醫保藥品的供應保障範圍,並實行與醫療機構統壹的支付政策,體現了國家對談判藥品落地的高度重視。
二、國談藥品落地進展
目前,全國31省市均發文執行《2020年藥品目錄》,推動國談藥品落地使用。醫保發〔2020〕53號文關於做好目錄落地工作有七點要求(見上文第壹部分),其中監測反饋的響應度最高,有24個省市響應,響應比例為77.4%;納入定點醫療機構協議管理、直接掛網、開通定點藥店通道分別有22、21和21個省市響應,響應占比分別為71%、67.7%和67.7%;其余要求響應度較低,均低於10個省市響應,占比為22.6%-29.0%。可見,調整總額控制方式和醫療機構年度總額、完善門診保障等方面的增量設置,是國談品種落地的難點,其中完善門診保障政策也是醫保制度改革的重點。
三、國談品種門診保障典型模式
醫保發〔2020〕53號文要求完善門診保障政策。完善國談藥品的門診保障政策能增強基本醫保門診保障能力,減輕患者門診用藥費用負擔。各地在國談品種落地中的采用的典型模式包括普通門診統籌、門診慢特病及特藥管理等。
普通門診統籌政策
普通門診統籌是指由統籌基金支付門診就診中常見病、多發病的醫療費用,報銷範圍廣,屬於普惠式門診保障。國談品種中治療常見病、多發病的藥品,納入普通門診統籌管理。 比如,上海的門診統籌,城鎮職工在職醫保的起付線為1500元,報銷比例按年齡段劃分,小於44歲或者大於45歲的患者在壹級、二級、三級醫院的報銷比例分別為65%、60%、50%和75%、70%、60%。門診費用報銷沒有限額,整體保障水平高,能自動納入所有國談品種。 北京的門診統籌,城鎮職工在職醫保的起付線為1800元,報銷比例根據醫院級別及參保人員類別、年齡而定,在職職工醫院門診報銷比例達到70%以上,門診費用封頂線為每人每年2萬元,基本能覆蓋國談品種中的慢病用藥。 福建的門診統籌,省本級城鎮職工參保人員的起付線為1300元,在職參保人員報銷比例為70%,門診費用封頂線為每人每年1萬元。 我國各地門診統籌水平差異大,大部分統籌地區普通門診保障水平較低,對談判藥品的門診保障作用有限。門診慢特病(部分地區稱為門診特殊病種等,下文統壹稱為門診慢特病)政策
門診慢特病政策指統籌地區針對部分在門診長期治療且費用較高的慢性病、特殊疾病單獨出臺的報銷政策,能夠在壹定程度上解決這些慢特病門診費用負擔問題。國談品種中治療已經納入或者適合新增納入門診慢特病目錄的藥品,由該政策保障使用和支付。 目前,絕大部分統籌地區已建立了門診慢特病政策,主要選取門診治療周期較長、費用較高、病情相對穩定且短期內無法治愈的疾病。從具體病種領域看,大致可以歸納為兩類:壹類是傳統意義上的慢性病,包括心腦血管疾病、代謝類疾病、精神系統疾病及呼吸系統疾病;另壹類是門診治療的重特大疾病,包括惡性腫瘤、血液系統疾病、免疫類疾病等。各地明確門診慢特病病種範圍及診斷鑒定標準,患者需經過醫保機構批準確認後可納入報銷,並要求患者定期復核。同壹統籌地區內,職工和居民醫保納入門診慢特病管理的病種普遍接近,但在報銷額度與比例上,職工醫保待遇普遍優於居民醫保。部分城市還根據疾病的嚴重程度及費用情況,將病種劃分為不同類別,按類設置不同的報銷限額。門診重特大疾病壹般按住院管理,其年度報銷限額與住院年度封頂線相同。國談品種中的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等藥品,適合納入門診慢特病管理。比如四川省將門診特殊疾病分為四大類,並出臺了相應的配套措施,從用藥、檢查項目、病種上進行限制,在保證患者及時用到國談新藥的同時,有效控制醫保費用。福建省從醫保端出發,對門診特殊病種設置了封頂線,高血壓及糖尿病的封頂線為6000元,其他病種按住院標準執行,每人每年14萬元;城鄉居民參保人員的門診特殊病種封頂線根據病種為2000元-8000元,惡性腫瘤放化療等封頂線為12萬元。