[醫] virus meningitis
3 概述病毒性腦炎和病毒性腦膜炎都是指由多種病毒引起的顱內急性炎癥。由於病原體的致病特性和宿主的反應過程不同，會導致不同類型的疾病。如果炎癥過程主要發生在腦膜，則臨床重點是病毒性腦膜炎。如果主要累及腦實質，則臨床特征為病毒性腦炎。大多數患者的病程為自限性。
病毒性腦膜炎（virus meningitis）在20世紀50年代前後常被稱為無菌性腦膜炎（aseptic meningitis），這可能是由於患者具有腦膜****的典型體征，但采用塗片和培養方法進行腦脊液檢查卻找不到細菌和真菌，病理形態學改變與病毒感染的病因相似。
患者主要以腦脊液為主。
患者主要表現為急性或亞急性起病，高熱、頭痛、肌痛及腦膜***征，腦脊液為無菌性炎癥改變，病程短，預後良好。易感人群普遍，嬰幼兒、兒童和成人均可發病。
4 疾病名稱
病毒性腦膜炎
5 英文名稱virus meningitis
6 病毒性腦膜炎的別名無菌性腦膜炎；散發性腦炎；病毒性腦炎；病毒性腦炎
7 分類神經病學 > 中樞神經系統感染
8 ICD 編號B30
9 流行病學尚未發現權威和更全面的發病率統計數據。
柯薩奇病毒和埃可病毒已成為病毒性腦膜炎最常見的病原體，該病壹般為散發性，但國內外均有在夏季和初秋發生小規模流行的報道。
柯薩奇病毒和埃可病毒是腸道病毒，主要通過糞便→手→口，即通過胃腸道進入人體，其次是呼吸道。易感人群具有普遍性，嬰兒、兒童和成人都可能患病。
10 病原學隨著病毒學研究的發展，特別是組織細胞培養、血液和腦脊液感染病原學檢測技術的發展，現已明確大多數疾病為腸道病毒感染，其次為腮腺炎病毒和淋巴細胞叢腦膜炎病毒，少數為皰疹病毒，包括單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒。
此外，愛潑斯坦巴氏病毒（EBV）和巨細胞病毒等病毒偶爾也會導致該病。
腸道病毒是最小的非傳播性 RNA 病毒，可在汙水中長期存活，人類是腸道病毒的天然宿主。腸道病毒壹旦進入人體，就會進入細胞胞質，破壞和殺死細胞。腸道病毒壹般分為三類，即脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒和 ECHO 病毒，還有壹些未分類的腸道病毒。這些腸道病毒有許多亞型，例如柯薩奇病毒有 A 型和 B 型，但兩種類型都可引起病毒性腦膜炎，偶爾也可引起腦炎和急性小腦 ****typhosis。埃可病毒可在正常糞便中通過細胞培養分離出來，壹般不致病，埃可病毒有 30 多個血清型。
11 發病機制病毒經腸道（如腸道病毒）或呼吸道（如腺病毒和紅斑狼瘡病毒）進入淋巴系統繁殖，然後經血液感染某些顱外器官（蟲媒病毒直接進入血液），此時患者可能出現發熱等全身癥狀。病毒血癥後期進入中樞神經系統，通過脈絡叢進入腦脊液，出現中樞神經癥狀。如果宿主對病毒抗原產生強烈的免疫反應，就會進壹步導致脫髓鞘、血管和血管周圍腦組織損傷。
在人類中，病毒還可引起心肌炎、咽炎、肋間肌疼痛以及皮膚和其他器官損傷。
病理變化多為彌漫性，但可能在某些腦葉突出，並有相對局限的趨勢。
腦部大體觀察壹般無異常，但有腦表面血管充盈和腦水腫的證據。腦膜和/或腦實質廣泛充血和水腫，伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤。病變主要發生在軟腦膜，蛛網膜可發現單核細胞浸潤。在大腦表層，可有血管周圍炎性細胞浸潤形成血管套，血管周圍組織神經元變性、壞死和髓鞘崩解。但在腦深層和脊髓組織中，沒有神經細胞炎性改變和壞死的證據。
有些腦炎患者會出現明顯的脫髓鞘病變，但相關的神經元和軸突相對完好。這種病理變化代表了病毒感染引發的免疫反應，提示了 "感染後 "或 "過敏性 "腦炎的病理變化。
12 病毒性腦膜炎的臨床表現柯薩奇病毒或埃可病毒引起的病毒性腦膜炎具有相似的臨床表現。嬰兒、兒童和成人均可發病。急性或亞急性起病，有發熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咽痛、全身乏力等癥狀，頸部僵硬和典型腦膜***征（如克尼格征陽性）出現較快。在嚴重病例中，可能會出現嗜睡等神經系統損害癥狀。少數患者口周皰疹應考慮皰疹病毒引起，腮腺腫大應考慮腮腺炎病毒感染的可能。
根據病變主要發生在腦膜還是腦實質，疾病的嚴重程度有很大差異。壹般來說，病毒性腦炎的臨床病程比腦膜炎嚴重，重癥腦炎更容易導致急性死亡或後遺癥。
12.1 病毒性腦膜炎急性發病，或在發病前或發病前有感染性疾病。主要表現為發熱、惡心、嘔吐、虛弱和嗜睡。老年兒童可能會抱怨頭痛，而嬰兒則煩躁不安。通常很少出現嚴重的意識障礙和抽搐。可能會出現腦膜***征，如頸椎僵硬。但沒有局限性神經系統體征。病程多為 1 到 2 周。
12.2 病毒性腦炎起病急驟，但臨床表現因腦實質主要病理變化的部位、範圍和嚴重程度而異。大多數病毒性腦炎持續 2 到 3 周。
(1) 大多數腦部彌漫性病變患兒以發熱、反復抽搐發作、不同程度的意識障礙和顱壓增高為特征。大多數抽搐是全身性的，但也可能有局竈性抽搐，嚴重者抽搐呈持續性。患兒可能會出現不同程度的意識改變，如嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷甚至昏迷狀態。如果呼吸節律不規則或瞳孔不等大，我們應考慮顱內高壓並發腦疝的可能性。有些患兒還會出現偏癱或肢體癱瘓。
（2）部分患兒的病變主要累及額葉皮質運動區，主要臨床表現為反復抽搐發作，伴或不伴發熱。大多數患兒有全身性或局竈性強直陣攣或陣攣性發作，少數患兒有肌陣攣或強直性發作。他們都可能有癲癇持續狀態。
（3）如果腦部病變主要累及額葉底部和顳葉邊緣系統，患者主要表現為精神情感異常，如狂躁、幻覺、失語、失神等，計算和記憶障礙。發熱或不發熱。有多種病毒可引起這些表現，但最嚴重的是由單純皰疹病毒引起的，由於神經細胞內容易出現含有病毒抗原顆粒的包涵體，有時也被稱為急性包涵體腦炎（AEE），常伴有抽搐和昏迷，死亡率很高。
還有壹些患者會出現偏癱、單癱、四肢癱瘓或各種不自主運動。許多患者可能同時具有上述幾種表現。當病變累及錐體束時，可出現陽性病理征象。
13 病毒性腦膜炎的並發癥
1.意識障礙，甚至去大腦化，伴有不同程度的意識改變。
2.顱壓增高癥狀，如出現呼吸節律不齊、瞳孔不等大，應考慮顱內高壓並發腦疝的可能。
3.大部分患者完全恢復，但少數患者遺留癲癇、肢體癱瘓、智力發育遲緩等後遺癥。
14 實驗室檢查 14.1 外周血白細胞計數外周血白細胞計數正常或輕度升高。
14.2 腦脊液檢查外觀無色透明，壓力正常或稍高，白細胞輕度至中度升高，壹般為（25-250）×106/L，中性多核白細胞在發病後48 h內占優勢，但迅速轉變為單核細胞占優勢。蛋白質輕度升高，糖分正常，氯化物偶爾降低。塗片和培養未發現細菌。
14.3 病毒學有些患兒的腦脊液病毒培養和特異性抗體檢測呈陽性。恢復期血清特異性抗體滴度比急性期高 4 倍以上，具有診斷意義。
15 輔助檢查 15.1 影像學檢查腦部 CT 或 MRI 通常無異常。
15.2 腦電圖（EEG）以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數病例伴有棘波和棘慢復合波。慢波背景活動只能說明大腦功能異常，不能證實病毒感染的性質。有些患者的腦電圖也可能正常。
16 診斷大多數病毒性腦膜炎或腦炎病例的診斷依賴於排除其他非病毒性顱內感染、雷耶綜合征和其他常見的急性腦部疾病。
少數患者有明確的病毒感染並發癥，或腦脊液檢測陽性證實有特異性病毒抗體，可直接支持顱內病毒感染的診斷。
根據臨床起病較急，以發熱、頭痛為主，伴有腦膜***征，腦脊液檢查無色透明，白細胞呈輕、中度增高，以單核細胞為主的改變，如果患者缺乏腦主質損害的證據，不難考慮病毒性腦膜炎。但僅憑臨床表現不易完全排除病毒性腦炎，尤其是病情嚴重、出現精神障礙和抽搐者，即使腦影像學提示腦主質無損害也難以完全排除。
以往在病原學診斷中，多采用血液、腦脊液、咽拭子培養分離病毒細胞，但費時費力，陽性率也不理想。目前，采用血清學檢測柯薩奇、埃可病毒、單純皰疹等病毒抗體來確診，壹般需要在發病幾天後才能檢測到陽性結果，抗體可在血液中存在數周。通過聚合酶鏈反應（PCR）從腦脊液或血液中檢測病毒也有助於確診病原體。
17 鑒別診斷夏秋季發病應與日本乙型腦炎鑒別，後者在腦 CT 或 MRI 上顯示基底核有病變。單純皰疹性腦腦炎常在口唇周圍出現皰疹，此外，腦 CT 和 MRI 常顯示播散性患者的顳葉和腹側額葉有明顯損害。此外，還需與結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、梅毒性腦膜炎和細菌性腦膜炎相鑒別。
17.1 其他顱內病原性感染與化膿性、結核性和隱球菌性腦膜炎的鑒別主要依據腦脊液的外觀以及常規、生化和病原學檢查。此外，合並硬膜下積液者支持嬰兒化膿性腦膜炎。發現顱外結核病竈和皮膚 PPD 陽性有助於結核性腦膜炎的診斷。
17.2 雷氏綜合征由於急性腦病表現和腦脊液無明顯異常，這兩種疾病容易混淆。然而，根據雷氏綜合征的特點，如無黃疸和明顯的肝功能異常、發病後 3-5 天病情不再進展、部分患者血糖降低等，可以將該綜合征與病毒性腦膜炎或腦炎相鑒別。
18 病毒性腦膜炎的治療病毒性腦膜炎缺乏特效治療。然而，由於該病的病程具有自限性，在急性期進行正確的支持和對癥治療是確保成功康復、降低死亡率和致殘率的關鍵。
主要治療原則包括：
1.維持水、電解質平衡和合理的營養供給。對營養狀況較差者給予靜脈營養或人血白蛋白（albumin）。
2.控制腦水腫和顱內高壓。
3. 控制抽搐發作和嚴重的精神行為異常。請參閱 "癲癇 "部分中的 "癲癇狀態的搶救"。
4.抗病毒藥物 ?阿昔洛韋（無環鳥苷），5-10 毫克/千克，每 8 小時壹次。或其衍生物更昔洛韋（丙氧鳥苷），每次 5 毫克/千克，每 12 小時壹次。這兩種藥物都需要連續 10 到 14 天靜脈註射。主要對單純皰疹病毒作用最強，對其他如水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒也有抑制作用。
柯薩奇病毒或埃可病毒引起的病毒性腦膜炎，壹般用激素地塞米松（氟美松）靜脈滴註控制炎癥反應，成人劑量為15mg/d，兒童酌減。早期適量應用甘露醇和呋塞米（速尿）脫水，可減輕腦水腫癥狀。考慮仍難以排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染時，應及時應用抗病毒藥物。有呼吸困難、吞咽困難和抽搐的患者應進行通氣、鼻飼和藥物治療。
19 預後腸道病毒感染所致的腦膜炎，壹般病程較良性，預後較好；單純皰疹病毒所致者，如及時應用藥物治療預後也不差。
20 病毒性腦膜炎的預防病毒性腦炎沒有傳染性，早期癥狀與感冒相似，容易被患者忽視。
1.註意增強體質，預防上呼吸道感染。
2.新生兒和兒童要積極實施計劃免疫。
3.早期綜合治療，減少並發癥和後遺癥。
21 相關藥物人血白蛋白、阿昔洛韋、更昔洛韋、氧氟沙星、地塞米松、甘露醇、呋塞米
22 相關檢查漿細胞、白細胞計數
治療病毒性腦膜炎的中成藥局方拓撲丹。臨床用於腦血管意外、肝昏迷、乙型病毒性腦炎、腦膜炎球菌性腦膜炎、中毒性痢疾、癲癇、小兒驚風、眩暈等。
玉屏風散細菌、星狀紐菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌、枯草桿菌等均有抑制作用。佐劑風油精的鮮汁對細菌有抑制作用。
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