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人身傷害醫療費用如何在保險公司賠付,如何判斷哪些藥物不在醫保範圍內,哪些不能賠付?

非醫保藥品由保險公司賠償。

壹般保險公司都會在強制保險和商業第三者責任險的保險條款中約定:“保險人按照國家基本醫療保險標準核定醫療費用的賠償金額。”這是壹個格式條款。那麽,在理賠中,是否需要按照車主與保險公司的約定進行賠償,並且只在醫療費用中,按照國家基本醫療保險標準進行賠償?筆者認為保險公司應該對非醫保藥品進行賠償。

首先,根據《保險法》第十七條第二款規定:“訂立合同時,保險人應當在投保單、保險單或者其他能夠引起被保險人註意的保險單據上作出提示,並以書面或者口頭形式向被保險人作出明確說明;如果沒有提示或者明確說明,該條款不發生效力。”

第十九條:“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效: (壹)依法免除保險人的義務或者加重投保人、被保險人的責任的;”保險公司只是按照國家基本醫療保險標準對醫療費用進行賠償,實際上是在免除自己的責任。因此,如果投保人在投保時沒有對該條款進行提示或明確說明,那麽該條款無效。

其次,根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若幹問題的解釋》第十九條規定:“醫療費用根據醫療機構出具的醫療費、住院費等收據憑證,結合病歷、診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對處理的必要性、合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。”

《廣東省高級人民法院關於審理保險合同糾紛案件若幹問題的指導意見》第十九條:“責任保險合同、人身保險合同對醫療費用標準有約定的,從其約定。沒有約定或者約定不明確的,壹般應當參照當地社會醫療保險主管部門規定的醫療報銷標準確定。被保險人因治療確需使用標準以外的藥品,主張納入保險賠償範圍的,人民法院應予支持,但被保險人能夠證明上述藥品不是治療必需藥品的除外。”可見,保險公司作為賠償義務人,應當證明不需要賠償的藥品不是治療所必需的藥品。

綜上所述,保險公司應該對非醫保藥品進行賠償。強制保險和商業第三者責任險的目的都是為了保證傷者依法獲得賠償。而且上述兩種保險都是商業性質,不同於國家基本醫療保險的社會福利,不能按照國家基本醫療保險標準全額補償。

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