關於印發廣安市城鎮職工基本醫療保險
特殊疾病門診補貼管理辦法的通知
各區市縣人力資源和社會保障局：
現將《廣安市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診補貼管理辦法》印發妳們，請遵照執行。
二○壹二年十二月二十七日
廣安市城鎮職工基本醫療保險
特殊疾病門診補貼管理辦法
為解決少數城鎮職工參加基本醫療保險後，需要長期門診治療的特殊疾病患者個人帳戶支付不足的困難，根據廣安市人民政府辦公室關於印發《廣安市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知》（廣安府辦發〔2011〕83號）的規定，制定本辦法。
壹、補貼原則
在保證城鎮職工基本醫療保險統籌基金收支平衡的前提下，為合理利用衛生資源、減輕患者個人經濟負擔和節省統籌基金的支出，對確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶支付不足部分，根據不同病種所需費用額度，分類分別從統籌基金中支付壹部分給予特殊疾病門診補貼。
特殊病種範圍及補貼標準，可根據統籌基金支付能力和參保人員疾病的變化適時調整。
二、補貼範圍及對象
（壹）特殊疾病門診費補貼範圍。特殊疾病是指可不需住院治療，但需要長期依賴藥物和治療來維持或緩解病情、且醫療費用較高的疾病和重危疑難病癥,經過住院治療、急性期已過、病情已穩定、不必再住院、但需長期門診治療的疾病。具體病種如下：
壹類病種：
1.甲亢；2.糖尿病並發心、腦、腎合並癥；3.冠心病；4.慢性肺源性心臟病；5.肝硬化(失代償期)；6.高血壓二期以上伴心、腦、腎損害；7.腦血管意外後遺癥；8.系統性紅斑狼瘡；9.風濕性心臟病；10.類風濕關節炎；11.帕金森氏綜合癥；12.各類精神病及癲癇；13.結核病抗結核治療；14.銀屑病（牛皮癬）；15.幹燥綜合征（斯耶格倫氏綜合征）； 16.系統性硬化癥。
二類病種：
1.各種惡性腫瘤（癌癥）放化療和門診治療；2.慢性腎功能衰竭的門診透析及治療；3.再生障礙性貧血；4.器官移植術後排異治療；5.運動神經元病。
（二）門診補貼對象：患有上列特殊病種之壹者，可以享受特殊疾病門診補貼，特殊疾病在定點醫療機構的相關檢查和治療的門診醫療費用可以在基本保險統籌基金中支付。
三、補貼標準及辦法
（壹）門診補貼標準
特殊疾病門診補貼，采取限制病種，分類按所患病種支付醫療費的辦法，從醫療保險統籌基金中給予特殊疾病患者門診醫療補貼。特殊疾病門診補貼標準，可根據本地醫療保險基金收支情況，通過測算合理確定其補貼標準。特殊疾病門診按下列標準給予補貼：
1.補貼金額
（1）壹類病種：患壹類病種中壹種的患者，每年補助標準不超過1000元；患壹類病種中兩種及以上的，每年補助標準不超過1500元。
（2）二類病種：患二類病種中壹種的患者，每年補助標準不超過5000元；患二類病種中兩種及以上的，每年補助標準不超過10000元。
（3）同時患壹類病種中壹種疾病和二類病種中壹種疾病的患者，每年補助標準不超過6000元；同時患壹類病種中兩種疾病和二類病種中壹種疾病的患者，每年補助標準不超過6500元；同時患壹類病種中兩種及以上的和二類病種中兩種及以上的患者，每年補助標準不超過11500元。
2.補貼比例
在職參保人員補貼86%，退休人員補貼90%。
（二）補貼辦法
凡經醫療保險經辦機構批準列入特殊疾病門診補貼的患者，在其門診醫療費已將個人帳戶余額用完後，乙類藥品費用先自付10%，部分診療項目費用先自付10%，自費藥品、自費診療項目費用全部自付後，余下與其病種相符的醫療費（與病種不符的醫療費用由患者自付），納入按醫療保險統籌基金支付住院費用的規定（不自付起付線費用）給予補貼。
享受二類特殊疾病門診補貼並按住院待遇報銷的患者，若壹年中無壹次住院治療的，特殊疾病門診補貼報銷需承擔壹次起付線（起付線標準為350元）。
（三）特殊疾病報銷金額納入最高支付限額管理
凡享受特殊疾病門診補貼的患者，在壹個自然年度內，享受了的特殊疾病門診補貼金額與住院報銷金額累加計算最高支付限額。
（四）特殊疾病復查
特殊疾病的復查醫療費用的處理。經門診復查，病未治愈的，復查醫療費用在統籌基金中按規定支付；病已治愈的，復查醫療費用在個人帳戶中列支或自行承擔。
經批準列入特殊疾病門診補貼的患者，其病情狀況原則上統壹組織、集中進行復查。經本人申請進行復查後，病未治愈的可繼續享受特殊疾病門診補貼，已治愈的從復查的次月起停止門診補貼。
復查時間要求：
1、每兩年統壹組織、集中進行復查病種：（1）甲亢；（2）肝硬化（失代償期）；（3）腦血管意外後遺癥；（4）各類精神病及癲癇；（5）結核病抗結核治療；（6）銀屑病（牛皮癬）。
2、每五年統壹組織、集中進行復查病種：各種惡性腫瘤。
3、不復查的病種：（1）糖尿病並發心、腦、腎合並癥；（2）冠心病；（3）慢性肺源性心臟病；（4）高血壓二期以上伴心、腦、腎損害；（5）系統性紅斑狼瘡；（6）風濕性心臟病；（7）類風濕關節炎；（8）帕金森氏綜合癥；（9）幹燥綜合征（斯耶格倫氏綜合征）；（10）系統性硬化癥；（11）運動神經元病；（12）慢性腎功能衰竭的門診透析及治療；(13)再生障礙性貧血；（14）器官移植術後排異治療。
4、參保人員年齡達70周歲及以上的患壹類或二類特殊疾病的可不進行復查。
特殊病種復查時間可根據醫療技術發展水平和基金結余等情況適時予以調整。
特殊疾病的復查實施由醫療保險經辦機構於每年3月統壹組織進行，也可由醫療保險經辦機構另行確定復查時間統壹組織復查。
四、特殊疾病審批程序
參保人員或代理人帶上近兩年患特殊疾病住院病歷復印件（含各種檢查報告、惡性腫瘤附病理組織診斷報告書、疾病診斷證明等病情資料），到醫療保險經辦機構領取《XX區市縣基本醫療保險特殊疾病門診補貼報批表》，由所在單位證明簽章（破產改制企業和靈活就業人員不簽章），並提供近期壹寸免冠彩照1張。每年4月、10月由醫療保險經辦機構統壹組織體檢，送醫學專家小組診斷結論符合門診補貼所列病種的，經醫療保險經辦機構審核批準，列入特殊疾病補貼對象。經批準列入特殊疾病門診補貼的參保人員，發放特殊疾病門診補貼證，並按規定就醫和報銷醫療費用，特殊疾病門診補貼待遇享受時間與住院待遇享受時間壹致，享受的補貼額度參照全年標準執行。
五、特殊疾病門診報帳的相關規定
（壹）特殊門診補貼年度
自然年度1月1日至12月31日。
（二）報銷範圍
經批準享受特殊疾病門診補貼的參保人員只有在定點醫療機構治療，特殊疾病的門診醫療費用才能報銷。不是定點醫療機構的、不是治療所審批特殊疾病病種的醫療費用不予報銷。定點零售藥店的和普通門診的發票只能在個人賬戶中報銷。
（三）報銷資料
1.特殊疾病門診補貼證；2.有效費用收據(發票)；3.費用清單或發藥單或復式處方；4.檢查報告單；5.參保人員銀行賬號復印件。
（四）報銷時間
每年報銷截止時間是12月20日，跨年度費用不予報銷。壹類病種每年報銷不超過兩次，二類病種每季度可報銷壹次。社保卡啟用後，按有關規定執行。
六、本辦法從2013年1月1日執行，原有關規定與本辦法不壹致的，以本辦法為準。