壹、住院統籌+門診統籌的基本模式住院統籌包括：普通住院、大病醫療、正常分娩住院分娩；門診統籌包括：普通門診、特殊病種大額門診。
二、基金籌集參合農村居民個人繳費每人每年不低於60元；中央和地方財政補助參合農村居民每人每年280元。籌資標準為參保農村居民每人每年不低於340元。
三、資金撥付
（壹）門診統籌基金門診統籌基金用於參合農村居民普通門診和特殊病種大額門診補償。普通門診統籌基金由統籌地區根據當地實際情況，按每個參合農村居民不低於40元提取；特殊病種大額門診統籌基金提取額度，由統籌地區根據當地實際確定。
（二）住院統籌基金住院統籌基金用當年籌資總額扣除門診統籌、壹般診療費和風險金後建立的部分基金，用於參合農村居民普通住院補償、大病醫療補償和正常分娩住院分娩補助。壹般住院補償、大病醫療補償和正常分娩補助資金的分配由各統籌地區根據當地實際確定。
（三）風險基金籌資水平提高後，提取風險基金進行補充，使其規模達到當年統籌基金總額的10%。
（四）壹般診療費壹般診療費實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉鎮、村兩級壹般門診補償。2013年新農合補助壹般診療費，原則上按照參合人員每人不低於16元的標準確定，統籌地區可根據上年度基金使用情況和壹般診療費支付情況，按照省政府吉政201142號文件要求，在不超過2011-2012財政年度後壹般診療費金額要求，在不超過20%的幅度內對2011年以後各級政府新增補助資金進行適當調整。
（五）《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》和《河北省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》的藥品，住院補償比例提高5個百分點；提高中藥（包括：中成藥、中藥材、中醫診療項目、納入新農合報銷目錄的中藥制劑）補償比例。具體報銷辦法由統籌地區根據當地新農合基金支付能力確定。
四、醫藥費用補償
（壹）門診補償
1、普通門診補償門診補償僅限於鄉、村兩級定點醫療機構。門診補償不設起付線；為拉開村級和鄉鎮級定點醫療機構補償差距，補償比例村級壹般可設為45%-50%，鄉鎮級可設為40%-45%；參合農民每人每年門診統籌補償封頂線可設為100-150元。為確保門診統籌基金合理有效使用和運行安全，要求開展門診統籌的縣（市、區）改革支付方式，建立門診費用控制指標體系，落實門診統籌補償資金預算總額、鄉鎮、村次均門診費用限額、門診可補償費用比例要求和門診工作量等指標、同時要建立考核評價制度，將考核評價結果與補償資金分配掛鉤，切實加強對定點醫療機構的監管，嚴格規範其服務行為，遏制騙取新農合基金的現象。門診補償方案由統籌地區根據當地實際制定。
2、特殊病種大額門診補償各縣（市、區）要在基線調查的基礎上，根據當地特殊病種患病率、門診就診率、年人均門診費用等數據，合理確定新農合特殊病種補償標準（壹般應不低於15個），制定特殊病種大額門診補償方案，合理設置起付線、補償比封頂線。惡性腫瘤放療、白血病、精神病、血友病等特殊病種按住院病人補償辦法補償。特殊疾病種類（供參考）：高血壓病Ⅲ級高危及以上、冠心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心力衰竭、腦血管病後遺癥（伴有嚴重功能障礙）、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病（合並嚴重並發癥）、惡性腫瘤放射治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎（伴有嚴重的肢體功能障礙）。嚴重肢體功能障礙）、系統性紅斑狼瘡、癲癇、精神病、活動性肺結核、器官移植後使用抗排斥免疫調節劑。特殊疾病需由個人填寫書面申請，經縣級衛生行政部門指定的縣級定點醫療機構鑒定組鑒定並出具診斷證明，報縣級衛生行政部門審核確認後，由縣級新農合經辦機構登記備案。特殊病種患者憑門診病歷、處方和新農合定點醫療機構收費憑證報銷醫療費用。
（二）住院補償新農合住院補償方案由縣（市、區）制定，開展新農合，總體要求是：必須用足用好基金，確保參合農村居民最大程度受益；政策範圍內住院費用支付比例達到75%左右。
1、壹般住院補償
（1）起付線（元）鄉級 100-150 縣級 300-400 市級 800-1200 省級 1500 省級及以上 3000-4000 註：①同壹參合農村居民同壹年度內因不同疾病住院治療的應重新扣除起付線（惡性腫瘤等需連續住院治療多次的疾病除外）。(惡性腫瘤等需多次住院治療的疾病除外）。參合農村居民因同壹疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院報銷費用時，不再從下級醫療機構住院起付線中扣除；從下級醫療機構轉入上級醫療機構繼續住院治療的，在計算下級醫療機構住院報銷費用時，從上級醫療機構起付線中扣除。扣除。
（2）補償比例鄉級85%-90%，縣級70%-80%，市級60%-68%，省級55%，省外三級及以上45%-55%註：①參合農村居民可自主選擇統籌地區新農合定點醫療機構就醫。病情需要轉診的，定點醫療機構應及時辦理轉診手續，由患者或其家屬按當地規定到縣級新農合定點醫療機構審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續的，患者或其家屬應及時報告參加新農合經辦機構，並在規定時限內補辦相關手續。異地居住的參合人員，在參合地新農合經辦機構辦理異地就醫登記備案後，同意在異地新農合定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用按參合地新農合規定報銷。(三）新生兒在繳費時限外出生的，隨參合父母享受新農合待遇，其與父母壹方發生的補償費用合並計算。新生兒免繳當年參合費用，不計入當年參合人數，各級財政不追加補助資金。有下列情形之壹的，新農合以參合農民實際繳納部分為基數，按照補償方案給予補償：Ⅰ、接受的醫療服務由專項資金補助的；Ⅱ、接受的醫療服務由醫療機構減免的。
（3）封頂線封頂線為每人每年 9 萬元。封頂線全年累計計算，包括住院補償、正常分娩住院分娩補助、普通門診統籌補償、特殊病種大額門診補償和重大疾病二次補償。重大疾病醫療補償另行計算。
2.重大疾病醫療救治包括兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病、腎透析，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、大腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂等。醫療救治將按照省衛生廳制定的醫療標準進行。醫療救治按省衛生廳下發的實施方案執行。
三、正常分娩住院分娩補助正常分娩住院分娩在國家住院分娩補助項目補償的基礎上，新農合再按每例300元的標準給予補助。
（三）二次補償充分利用新農合基金，確保參合農村居民最大程度受益，對當年統籌基金結余（含風險基金）超過15%或歷年統籌基金累計結余超過25%的縣（市、區），根據結余情況制定二次補償方案，對當年住院或/和大額門診特殊病種的參合農村居民給予二次補償。要根據平衡情況制定二次補償方案，對參合農村居民當年住院或/和大額門診特殊疾病給予二次補償。通過二次補償使當年統籌基金使用率達到85%以上，歷年統籌基金結余率控制在25%以內。
（四）大病保險補償探索在石家莊、唐山等試點城市實施城鄉居民大病保險工作，按照省發改委等六部門聯合下發的《關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（冀發改醫政〔2013〕64號）要求，做好城鄉居民大病保險工作。64號）要求，做好基本醫療保險與大病保險政策和費用結算等方面的有效銜接，加強醫療費用監控，妥善制定醫療費用補償比例，確保基金正常運行。各縣（市、區）新農合統籌補償方案須報市衛生局、財政局審核，經縣級人民政府批準後頒布實施，並報省衛生廳、財政廳備案。抄送：省新農合管理中心。河北省衛生廳辦公室2013年1月31日下發的第二次報銷通知，大致有以下幾種情況：壹是由於本地區新農合補償方案過於保守，新農合基金節余過多，壹般省廳都有文件規定，新農合當年處置基金節余不超過15%，有的地方是20%，如果超過了，就要實行二次補償，主要是針對外縣住院費用高、大病患者報銷比例低，個別可能是縣外參合，夠不上報銷條件，就是看第壹次報銷金額達不到縣新農合規定的比例標準，沒有達到實行二次報銷，達到二次補償，就不具備二次報銷的條件。因此，在這種情況下，二次報銷並不是每個參合患者都能享受到的。二是大病救助二次補償。目前，大部分地區已經實施了大病救助政策。即把壹些比較常見、費用較高、家庭負擔較重的疾病納入大病救助範圍，如冠心病、白血病、大多數癌癥等，新農合政策補助70%，而民政部門負擔20%，總報銷比例為90%，部分農民到民政部門報銷的20%稱為二次報銷，這基本上所有省區都存在。三是民政優撫對象（低保、五保、軍優）參加新農合患病住院，新農合報銷後，民政可以報銷壹部分，但不多，我們這裏最高封頂線只有5000元。延伸閱讀：新農合報銷範圍
1、門診補償：
（1）村衛生室和鄉中心衛生院出診報銷60%，每次出診處方費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方費限額50元。
（2）鄉鎮衛生院就診報銷40%，每次檢查費、手術費限額50元，處方藥限額100元。
（3）二級醫院按每次診療費用的30%報銷，每次檢查和手術限額50元，處方藥限額200元。
（4）三級醫院按費用的20%報銷，每次檢查和手術限額50元，處方藥限額200元。
（5）附有處方的中藥發票，每貼限報銷1元。
（6）鎮級合作醫療門診補償年限額為5000元。
2、住院補償
（1）報銷範圍：A、內科：輔助檢查：心電圖、X線透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁**** 振等檢查費限額200元；手術費（參照國家標準，超過1000元的報銷1000元）。B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院 治療費、護理費按每天10元報銷，限額200元。
（2）報銷比例：鎮衛生院報銷60%；二級醫院報銷40%；三級醫院報銷30%。
3、大病補償
（1）鎮風險基金補償：凡參加農村合作醫療保險的住院病人，壹次性或年度累計應報醫療費用在5000元以上的分段補償，即50001-10000元按65%補償，10001-18000元按70%補償。
（2）鎮級合作醫療尿毒癥住院、門診血液透析，腫瘤門診放化療年度補償限額為11000元。以下不屬於農村合作醫療保險報銷範圍：
1、自費醫療（無定點醫院就醫或無轉診單）、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品、不符合計劃生育的醫療費用；
2、門診治療費、會診費、住院費、夥食費、陪護費、營養費、輸血費（有家庭血庫的除外，按有關規定報銷）、感冒等醫療費用。輸血費（有家庭儲血者除外）、取暖降溫費、救護車費、特殊護理費等費用的報銷；
3、車禍、打架鬥毆、自殺、酗酒、工傷、醫療事故等醫療費用的報銷；
4、矯形、整容、鑲牙、修復、器官移植、命名手術費、會診費等費用的報銷。
法律依據：《中華人民****、國家社會保險法》第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
《中華人民**國社會保險法》第二十九條 參保人員的醫療費用中應由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門、衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。