關於印發《慶陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》的通知
慶政發〔2008〕126號
慶陽市人民政府
關於印發《慶陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》的通知
各縣（區）人民政府，市直各部門，中、省駐慶各單位：
《慶陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》已經省政府審定通過，現印發妳們，請認真組織實施。
二〇〇八年八月二十七日
慶陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案
（二〇〇八年六月二日）
為了加快醫療保險制度改革，妥善解決城鎮居民的基本醫療問題，建立公平合理的醫療保障體系，實現基本醫療保險覆蓋全部城鎮人群的目標，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案》（甘政發〔2007〕31號）和《甘肅省人民政府辦公廳關於進壹步完善全省城鎮居民基本醫療保險工作有關事項的通知》（甘政辦發〔2007〕172號）精神，結合我市實際，制定本方案。
壹、主要目標和基本原則、總體要求
（壹）主要目標城鎮居民基本醫療保險制度的主要目標是，建立政府組織引導，覆蓋全體城鎮居民的醫療保障體系，逐步保障參保人員的基本醫療需求，不斷提高城鎮居民的健康水平。
（二）基本原則城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則是，堅持醫療保障水平與當地經濟社會發展水平相適應，堅持政府補助和居民個人自願繳費相結合，堅持大病住院統籌和醫療救助相結合。
（三）總體要求城鎮居民基本醫療保險工作運行的總體要求是，全市參保居民使用統壹的《城鎮居民基本醫療保險證》，保險費收繳使用開戶銀行提供的統壹票據，基金在財政部門確定的專業銀行統壹繳存，居民住院醫療費用執行統壹的報銷標準，業務經辦嚴格執行《甘肅省城鎮居民基本醫療保險經辦管理規範》。
二、覆蓋範圍和統籌層次
（壹）覆蓋範圍凡未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的學生、少年兒童和其他未從業城鎮居民、城市低保人員均可自願參加城鎮居民基本醫療保險。大、中專學生以學校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。
（二）統籌層次城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌,全市為壹個統籌區。
三、基金籌集和統籌標準
城鎮居民基本醫療保險費按財政和個人***同負擔的辦法籌集。
在制度試點運行初期，按下列標準統籌：
1、城鎮居民按每人每年不低於180元的標準統籌。其中個人繳費60元；中央財政補助40元;省財政補助30元；市財政補助40元；縣（區）財政補助10元。
2、大、中專、中等職業學校（含技工學校）學生按每人每年不低於120元標準統籌。其中個人繳費40元；中央財政補助40元；省屬院校學生，省財政補助40元；市屬院校學生，省、市財政各補助20元；縣（區）屬院校學生，省財政補助20元，市、縣（區）財政各補助10元。
3、中、小學學生及幼兒園幼兒按每人每年不低於120元標準統籌。其中個人繳費40元；中央財政補助40元；省財政補助20元；市屬學校學生，市財政補助20元；縣（區）屬學校學生及幼兒園幼兒，市、縣（區）財政各補助10元。
4、屬於低保對象的各類在校學生及幼兒園幼兒，按每人每年不低於120元標準統籌。其中個人繳費10元；中央財政補助45元；省財政補助50元；市財政補助5元；縣（區）財政補助10元。屬於壹二類低保對象的學生，個人不繳費，由縣（區）民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳10元。
5、其他低保對象按每人每年不低於180元標準統籌。其中個人繳費20元；中央財政補助70元；省財政補助50元；市財政補助30元；縣（區）財政補助10元。屬於壹二類低保對象居民個人不繳費，由縣（區）民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳20元。
6、在國家再就業政策實施階段，對持有《再就業優惠證》的下崗失業人員個人繳費部分，可從再就業資金中每人每年補助40元。
7、大、中專學校特困學生個人繳費部分由學校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核後，財政和學校給予適當補助。
統籌的居民基本醫療保險費，壹部分用於建立基本醫療保險統籌基金和大病醫療基金，壹部分用於建立個人帳戶。個人帳戶按每人每年20元劃轉建立，歸個人管理，主要用於參保居民支付門診醫療費及住院醫療費中屬個人負擔部分的費用；大病醫療基金按每人每年15元標準建立，主要用於參保住院人員基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上住院醫療費用的補助；統籌的繳費資金，在劃轉個人帳戶、建立大病基金後，剩余部分全部列為基本醫療保險統籌基金，用於支付城鎮居民住院醫療費用。
城鎮居民基本醫療保險統籌標準需要調整時，由勞動保障部門會同有關部門提出具體方案，報市政府批準後實施。
四、基金和醫療服務管理
醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得提取管理費用，確保基金本金及利息全部用於城鎮居民基本醫療保障。財政補助資金由財政部門按參保人數，直接劃入醫療保險基金專戶；個人繳費部分由各縣（區）醫療保險經辦機構負責收繳，並及時將基金歸集轉入財政部門指定的金融機構的居民醫保基金專戶。
各醫保經辦機構要堅持以收定支、自求平衡、分別建賬、獨立核算的辦法，管好用好城鎮居民基本醫療保險基金。嚴禁將居民醫保基金同城鎮職工基本醫療保險基金、大病互助保險基金相互平衡、調劑使用；要建立健全基金預決算制度、財務管理制度和內部審計制度，自覺接受同級財政、審計部門的監督檢查。
對醫保經辦機構、定點醫療機構工作人員及城鎮居民弄虛作假、徇私舞弊，造成醫保基金損失的，由勞動保障行政部門負責追回，並按有關規定予以處罰；情節嚴重的，依法追究其法律責任。
城鎮居民基本醫療保險的服務範圍和標準，在城鎮居民基本醫療保險藥品目錄和診療項目目錄未出臺前，暫參照甘肅省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》甲類目錄和《醫療服務設施標準》執行。
城鎮居民基本醫療保險實行服務機構定點制度。為便於管理，各縣（區）將本縣（區）城鎮職工基本醫療保險定點服務單位列為城鎮居民基本醫療保險定點服務單位。市直職工基本醫療保險定點服務單位壹律進入西峰區城鎮居民基本醫療保險定點服務單位範圍。各級醫療保險經辦機構要與各定點機構簽訂服務協議，嚴格按協議實施管理。要細化協議內容，增強協議條款的具體性、針對性和可操作性。各定點醫療機構要向社會公布診療服務項目和收費標準，主動接受參保人員和有關部門的監督檢查。
五、參保、就醫和醫療費用報銷
（壹）參保
凡非從業的城鎮居民申請參加城鎮居民基本醫療保險時，持本人身份證或戶口簿及社區開具的非從業證明等材料，到所在縣（區）醫療保險經辦機構或由醫療保險經辦機構指定的街道社區居委會辦理參保登記、繳費手續。各類學校和幼兒園要設立醫保工作機構，確定業務人員專門辦理本校（園）學生（幼兒）醫療保險參保手續。省、市屬各類學校，在所在地縣（區）醫保經辦機構辦理參保登記手續。
（二）就醫
1、住院參保人員因病住院時，持加註定點醫療機構意見的診斷證明、本人身份證或其他有效證件、《城鎮居民基本醫療保險證》、所在縣（區）醫保經辦機構開具的《住院通知單》，到本縣（區）定點醫療機構住院治療。
2、轉院城鎮居民住院醫療實行首診負責制，首次接診醫療機構要認真負責地為入院醫療居民提供優質服務。凡因醫療技術水平、設施條件制約等因素無法繼續承擔醫療服務，需轉往其他相關醫院治療時，要向病員講清情況，由本人申請、醫院開具證明，在所在縣（區）醫保經辦機構辦理《轉外就醫通知單》後，方可轉往相關醫院就醫。
（三）待遇起付時間
初次繳費參保的居民，從參保繳費的次月起享受居民基本醫療保險待遇；中斷繳費重新參保的居民，在辦理參保手續時要補繳斷保期間的個人繳費，並自繳費的三個月（等待期）後開始享受醫療保險待遇。
（四）醫療費用報銷
參保城鎮居民住院醫療時，個人支付應由個人承擔部分的費用；屬於統籌基金支付的費用，由醫保經辦機構同定點醫療機構結算。轉外就醫的，先由個人支付全部醫療費用，醫療終結後，由本人或本人委托的親屬及相關人員，持醫療費用票據、《城鎮居民醫療保險證》、《住院通知單》及醫保經辦機構要求提供的其他資料等，到所在縣（區）醫保經辦機構審核報銷。委托報銷的,要出具授權委托書。
大、中專和中小學學生、幼兒園幼兒在上學途中及校內發生意外傷害事故產生的醫療費用，可納入居民醫保基金報銷範圍。對在參加居民醫療保險時又參加了商業保險的，允許憑醫療費用發票的復印件和商業保險的賠付清單，在居民醫保基金中報銷。
各縣（區）醫保經辦機構每月初根據住院人數、人均醫療費用，概算當月基金需求數量，提出用款計劃。市醫療保險局審核加註意見後，市財政局按需求及時撥款。次月5日前，縣（區）醫保經辦機構向市醫療保險局填報上月基金收支報表。每季度，市醫療保險局要對全市醫保基金收支情況進行壹次稽核。
城鎮居民住院醫療費用報銷，按照全市統壹的原則設定起付標準、報銷比例、最高支付限額。
1、城鎮居民基本醫療保險的起付標準納入定點範圍的鄉鎮醫院和街道社區衛生服務站（中心）100元，縣（區）級醫院200元，市級醫院400元，省級醫院600元。
參保居民在壹個自然年內多次住院醫療的，從第二次起，起付標準依次降低20%，但最低不得低於標準的50%。
2、城鎮居民基本醫療保險基金報銷比例、最高支付限額凡符合“三個目錄”規定的住院醫療費用，根據所住醫院級別，按下列比例報銷：鄉鎮醫院和街道社區衛生服務站（中心）報銷65%，縣（區）級醫院報銷60%，市級醫院報銷55%，省級醫院報銷50%；城鎮居民基本醫療保險在壹個自然年內的最高支付限額暫定為10000元（含多次住院的）。
3、大病醫療基金報銷比例、最高支付限額凡超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額且符合“三個目錄”規定的醫療費用，由大病醫療基金按50%報銷。大病醫療基金的最高支付限額暫定為15000元。根據“收支平衡”的原則和年度大病醫療費用的發生額，大病醫療費用報銷比例可作相應調整。
（五）醫療救助
勞動保障部門和民政部門要加強聯系，建立工作協調機制，對基本醫療保險統籌基金和大病醫療基金報銷後，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉民政廳等部門實施城市醫療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發〔2005〕104號）規定，給予適當醫療救助。
（六）其他要求
參保的城鎮居民住院醫療時，應選擇所在縣（區）確定的定點醫療機構，並辦理相關手續；因患急、重、危疾病，未能及時辦理住院醫療審批手續的，應在入院3日內向所在縣（區）醫保經辦機構說明情況。超過此規定時限所發生的醫療費用，醫保基金不予支付；在外探親期間，因患突發性疾病需在所在地定點醫療機構就醫時，要在3個工作日內告知本縣（區）醫保經辦機構。申請報銷醫療費時，要附病歷復印件、收款票證復印件和所在街道社區的證明等材料。
下列費用不屬於城鎮居民基本醫療保險保障的範圍，統籌基金、大病醫療基金不予支付：
1、因突發性自然災害引發的疾病產生的醫療費用；
2、計劃生育手術醫療費用；
3、出國或赴港、澳、臺地區期間的醫療費用；
4、交通事故、醫療事故及其他非自然原因產生的醫療費用；
5、吸毒、酗酒、打架鬥毆、自殺未遂、自殘等發生的醫療費用；
6、因美容、矯形及治療生理缺陷等產生的醫療費用；
7、重新繳費參保者在繳費中斷期和待遇等待期內發生的醫療費用；
8、國家、省市醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。
六、工作職責
為了保證城鎮居民基本醫療保險制度的平穩運行，不斷提高城鎮居民醫療保障質量，市、縣（區）有關部門要充分覆行職責，密切協作配合，***同奮力推進。
勞動和社會保障部門要做好城鎮居民基本醫療保險制度的組織實施和對醫保經辦、定點服務機構的監督檢查，負責新制度的規劃和配套政策的制定。財政部門負責制定城鎮居民基本醫療保險基金管理辦法，對基金使用情況進行監督管理，做好資金保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。民政部門負責城市最低生活保障居民的社會醫療救助工作。衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民的醫療費用減免政策，並對醫療機構進行監督和管理。教育部門負責做好各類城鎮學校學生、幼兒園幼兒參保的組織協調工作。審計和監察部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作。城鎮街道辦事處、社區居委會和大、中專學校，中、小學及幼兒園負責協助醫療保險經辦機構，辦理本轄區、本校（園）居民和學生（幼兒）參保繳費的有關事宜。市醫療保險局負責做好全市城鎮居民基本醫療保險工作的業務指導，定期對全市醫療保險基金的收支情況開展內部稽核。各縣（區）醫保經辦機構負責辦理本轄區城鎮居民參保登記、繳費基數核定、收繳居民個人繳費業務；辦理住院醫療審批和醫療費用的審核、報銷業務；完成醫療保險統計和各項報表填報工作，編報基金年度預、決算；接受城鎮居民基本醫療保險業務咨詢、查詢，搞好宣傳服務；承擔勞動保障部門交辦的其他工作。
七、組織領導和保障措施
市、縣（區）政府應成立由分管領導任組長，勞動保障、財政、衛生、民政、教育、審計、監察等部門參加的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，加強對城鎮居民基本醫療保險工作的統壹領導，定期聽取勞動保障部門和醫保經辦機構的工作匯報，協調解決醫療保險制度試點運行中的有關問題。
各縣（區）政府要認真落實省編辦、省勞動保障廳《關於配置全省城鎮居民基本醫療保險機構人員編制的通知》（甘機編辦發〔2007〕66號）精神，根據實際情況，為醫療保險經辦機構、街道社區提供辦公場所，增加機構編制和人員，為街道社區配備勞動保障專管人員，充實醫保業務力量。要建立醫療保險經辦機構工作力量的保障機制，縣（區）醫保經辦機構按5000名居民業務量定編3人，此後按每增3000人增編1人的辦法保證工作力量。同時，為每個街道社區最少核定1名醫療保險工作人員編制，確保工作正常運轉。
各縣（區）醫保經辦機構所需經辦業務經費，不得從醫保基金中提取,由市、縣（區）財政按每辦理1名城鎮居民參保手續，各分別撥付1元業務費的辦法解決。
八、其他事項
對醫保經辦機構、定點服務單位、參保住院人員之間，在經辦管理、醫療服務、醫療費用報銷中產生的爭議，由市勞動保障行政部門會同有關部門和醫療保險專家組成協調工作小組，進行調解處理。對涉及法律、法規，難以調解處理或調解處理不成功的爭議，可申請人民法院依法處理。
本方案實施中，市勞動保障局要註意研究新情況、新問題，並會同有關部門制定相應的管理辦法。
本方案自印發之日起施行。
擴展閱讀：保險怎麽買，哪個好，手把手教妳避開保險的這些"坑"