內控系統加入時間:2009-11-1616:45:56點擊:161第壹章總則第壹條為加強和規範醫療保險經辦機構行政執法工作，提高行政執法水平，完善行政執法機制，根據《醫療保險行政執法條例》。第二條在《勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規授權下，醫療保險經辦機構具有醫療保險基金收支、管理、運營等執法職能。第三條本規則所稱行政執法，是指醫療保險經辦機構及其工作人員為實施法律、法規和規章，依照法定權限和程序實施的具體行政行為。具體包括:各類醫療保險參保登記和醫保基數核定的行政確認、醫療保險費的行政征收、各類醫療保險待遇的行政支付、醫療保險參保、繳費和醫療保險待遇支付的審核、上級醫療保險機構對下級醫療保險機構的審核。第四條醫療保險經辦機構行政執法的依據是:《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國審計法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等法律法規以及《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳管理暫行辦法》。第五條醫療保險經辦機構根據法律法規的授權，以自己的名義實施行政執法。第六條勞動和社會保障行政部門依照法律、法規和規章的規定，委托醫療保險經辦機構在法定權限內，以勞動和社會保障行政部門的名義實施行政執法。第七條現場執法人員必須是醫療保險經辦機構的工作人員，且不得少於兩人。執法人員應當主動出示行政執法證或者受委托行政執法證或者社會保險稽查證等執法資格證件。執法人員在執法中應當實行回避制度。第八條醫療保險行政執法應當堅持公開、公平、公正的原則，及時受理公民、法人和其他組織的申請，依法查處各類醫療保險違法案件，切實維護行政相對人的合法權益。第九條實施行政執法時，發現下級效力的規定與上級效力的規定相沖突的，應當執行上級效力的規定；發現同壹機關制定的新法規與舊法規相抵觸或者單行條例與總則相抵觸時，應當執行新法規或者單行條例。第十條醫療保險經辦機構應當將履行行政執法職能中應當由相關職能部門查處的問題及時移交相關職能部門，並提請有處罰權的勞動和社會保障、價格、衛生、藥品監督等行政部門予以處罰。第十壹條醫療保險經辦機構履行行政執法職能作出的決定，應當及時送達當事人，形成《送達回證》(見附件1)或者其他送達憑證。第十二條醫療保險經辦機構作出具體行政行為時，應告知當事人享有申請行政復議、行政復議、行政訴訟的權利和申請期限。公民、法人或者其他組織有權就醫療保險經辦機構作出的具體行政行為進行陳述、申辯；認為醫療保險經辦機構的具體行政行為侵犯其合法權益的，有權依法申請行政復議、行政復議或者提起行政訴訟。第二章醫療保險行政確認第十三條醫療保險行政確認是指醫療保險經辦機構依法對參保單位和參保人員的醫療保險資格和醫療保險基數進行確認、認定、證明和公布的具體行政行為。第十四條根據有關法律、法規、規章和規範性文件的規定，凡應參加城鎮醫療保險的單位和個人，應在規定的登記時間內填寫《南充市城鎮醫療保險單位基本信息登記表》(見附件2)和《南充市城鎮醫療保險個人基本信息登記表》(見附件3)，到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續。第十五條醫療保險經辦機構應當即時受理繳費人提供的醫療保險信息登記表、證件和資料。初步審查後，需要核實相關情況的，應當指派兩名以上工作人員進行現場核實，並形成核實報告。第十六條醫療保險經辦機構應根據審核標準，自受理之日起10個工作日內完成醫療保險登記審核，並作出是否確認的決定。對符合規定的登記申請，出具社會保險登記證、醫療保險證(卡)或者其他登記確認材料。對不符合條件的註冊申請，出具不予參保通知書(見附件4)。第十七條參保單位或個人醫療保險登記事項發生變更或參保單位依法終止的，應在規定時間內填寫《參保單位信息變更登記表》(見附件5)、《參保人員信息變更登記表》(見附件6)和《參保單位註銷登記表》(見附件7)，到醫療保險經辦機構辦理變更或註銷醫療保險登記手續。醫療保險經辦機構對提交的申請書等材料應即時審核確認；對不能即時審核確認的，最長應在收到申請書等材料之日起2日內完成審核確認。第十八條參保單位或個人應在規定時間內向醫療保險經辦機構申請申報醫療保險基數(繳費基數和個人賬戶基數計算)，提交醫療保險基數申報表(見附件8)、代扣代繳明細信息以及醫療保險經辦機構規定的其他信息。在職職工原則上每年申報壹次基數，退休職工在辦理退休手續或調整退休費後，應立即向醫療保險經辦機構申報基數。第十九條醫療保險經辦機構對參保單位或個人提交的基數申報表及相關材料進行即時審核。不能立即審查的，應當自收到基地申報等材料之日起不超過2日內完成審查。申請材料齊全、底數真實的，應當簽字認可；對不符合要求的申報提出審核意見，退回申報單位修改重新審核。第二十條申請人的《醫療保險基數申請表》經修改後仍不符合要求或者申請人拒絕重新申報的，應當向申請人送達《醫療保險基數不予準入通知書》(見附件9)，填寫《醫療保險報送審核建議書》(見附件10)，按照審核程序提交醫療保險審核部門進行審核。第二十壹條醫療保險經辦機構核實確認的醫療保險基數，最遲在收到基數申請等材料之日起7日內，以《醫療保險基數核實通知書》(見附件11)的形式送達申請人。第三章醫療保險行政征繳第二十二條醫療保險行政征繳是指醫療保險經辦機構為保障參保對象就醫，依據有關法律、法規、規章和規範性文件，向醫療保險參保單位和個人強制、無償征收醫療保險基金的行政行為。第二十三條醫療保險經辦機構根據有關法律、法規、規章、規範性文件和核定的基數，編制月度征繳計劃，開具《醫療保險費繳費通知書》(見附件12)，告知參保單位和個人依法享有的權利。第二十四條參保單位收到《醫療保險費繳費通知書》後，應當按時足額繳納醫療保險費(醫療保險經辦機構以個人身份繳納醫療保險費時間的公告視為繳費通知書的發出)。參保單位和個人未按時足額繳納醫療保險費的，由醫療保險經辦機構向其發出《醫療保險催繳通知書》(見附件13)，督促其限期足額繳納醫療保險費。第二十五條參保單位和參保個人拒絕繳納醫療保險費的，醫療保險經辦機構可以向勞動和社會保障部門申請發出《勞動和社會保障限期改正指令書》；逾期不繳納的，由勞動保障部門提請人民法院依法強制執行。除補足未付貨款外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。第四章醫療保險費的行政支付第二十六條醫療保險行政支付是指醫療保險經辦機構依據有關法律、法規、規章和規範性文件，審核確定醫療保險參保單位或參保人員與定點醫療機構、定點零售藥店的醫療保險服務收費資格條件、項目範圍、標準和金額，並支付費用的行政行為。第二十七條參保人員住院治療，應在24小時內提交相關資料，辦理住院登記手續；醫療保險經辦機構應當立即對提交的住院登記材料進行審核。不能即時審核的，應當自收到住院登記材料之日起不超過3日內完成。第二十八條參保人員住院期間的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥需要醫療保險基金結算的，應當填寫《特殊檢查(治療、用藥)費用結算申請表》，並在規定時間內報醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構應當立即對提交的材料進行審核。不能立即審查材料的，應當自收到材料之日起不超過3日內完成審查。第二十九條醫療保險經辦機構應當根據審核標準對個人申請的住院費用進行即時審核。不能立即進行審核的，應當在收到資料之日起不超過2日(節假日順延)內完成審核。符合支付條件的申請，按照審核確定的金額及時足額支付；對不符合支付條件的申請，醫療保險經辦機構應當出具醫療費用不予支付通知書(見附件14)。第三十條對住院登記審核、醫療監管、醫療服務監管、個人申報住院費用審核中發現的相關信息需要進壹步核實的，醫療保險經辦機構應當指派兩名以上工作人員進行核實，並在收到申請材料後10個工作日內完成核實。如遇節假日或其他特殊情況，經醫療保險經辦機構法定代表人批準，可延長5個工作日。核查中，核查人員應當按照行政訴訟中的有關規定和證據要求進行取證，形成證據鏈並形成病歷摘要(見附件15)、醫療保險服務監督詢問記錄(見附件16)、醫療保險現場核查記錄(見附件17)和調查總結報告(見附件65438)第三十壹條定點醫療機構和零售藥店應當每月在醫療保險經辦機構規定的時間內按要求提交相關資料並申請支付。醫療保險經辦機構應當立即對申請進行初審，不能立即完成初審的，應當自收到資料之日起不超過2日(節假日順延)內完成審核，並按照初審確定的金額及時足額撥付費用。第三十二條醫療保險經辦機構應當在初審的基礎上，對定點醫療機構和定點零售藥店申請的費用進行詳細審核，並如實填寫《醫療費用審核記錄稿》。對審核中發現不予支付的費用，醫療保險經辦機構應先開具《不予支付醫療費用通知書》(見附件19)，再在聽取當事人陳述後開具《不予支付醫療費用通知書》(見附件20)，從下月費用中扣除。第五章醫療保險行政監督檢查第三十三條醫療保險行政監督檢查是指醫療保險經辦機構依據有關法律、法規和規範性文件，對管理範圍內的參保單位、個人和相應機構遵守醫療保險相關法律、法規、規章和規範性文件的情況進行檢查和監督的具體行政行為。主要是醫保審計和醫保審計。第三十四條醫療保險審核程序按照《南充市醫療保險審核程序》(試行)執行。第三十五條醫療保險審計程序按照《四川省社會保險基金內部審計暫行辦法》執行。第六章其他第三十六條醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊或者玩忽職守，構成犯罪的，依法追究刑事責任；不構成犯罪的，對責任人給予行政處分。第三十七條本規定自2007年6月65438日+10月65438日+10月實施。希望對妳有幫助。
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