1.基本醫療保險制度
2.職工醫保統籌範圍
3.居民醫保統籌範圍
繳費標準
1.職工醫保
基本醫療保險
大病醫療保險
單位繳費 繳費基數×9% 個人繳費 繳費基數×2% 10元/月 (1)2022年1月1日至2022年12月31日,參保人員月繳費基數的上限按21821元執行,下限按4250元執行。 個體工商戶和靈活就業人員統壹按4250元執行。 2022年度靈活就業人員的繳費標準為4710元/人。(靈活就業繳費標準基數×9%+10元/月) 全市職工基本醫療保險補繳工資基數為5149元/月。 (2)2020年4月1日起,生育保險並入職工基本醫療保險基金統壹征繳。即單位繳納部分按原生育保險1%和醫療保險8%比例之和的9%征繳職工基本醫療保險費,不單獨征收生育保險費。2.居民醫保
2022年度繳費標準
我市大中專院校(含中職教育)學生,個人繳納330元(含照護保險30元)、財政補貼1140元(含照護保險40元)。我市其他居民個人繳納530元(含照護保險30元)、財政補助940元(含照護保險40元)。免繳對象類別
最低生活保障家庭成員、特困供養人員、臨時救助對象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補助的20世紀60年代精簡退職職工、困境兒童、特困職工家庭成員、重點優撫對象、建檔立卡低收入人口、低收入家庭部分成員,以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員(1-2級),具有本市戶籍的70歲以上老黨員、90歲以上老年人和經衛健委認定的易肇事肇禍等嚴重精神障礙患者。繳費時間、地點、途徑
1.職工醫保
用人單位:每月20日前按照核定的繳費標準按月申報繳納。
靈活就業人員:
1停保狀態的靈活業人員在本年度12月20日前到醫保窗口核定後在支付寶、微信小程序繳費; 2正常參保的靈活就業人員在每年12月20日前通過支付寶、微信小程序繳費。(前期簽訂過銀行代扣協議並正常參保的人員於每年9-11月預存下年度醫保費。)2.居民醫保
在本市城區範圍內在校學生:9月1日-12月20日。
其余居民:11月1日-12月20日。
繳費途徑:
●小黃機:通過各村(居)委會的自助繳費機(小黃機)繳款。 ●微信:通過“江蘇稅務社保繳費”微信小程序繳款。 ●銀行卡扣:可與農商銀行、農業銀行、江蘇銀行、工商銀行、建設銀行等五家銀行簽訂批扣協議,以卡扣方式繳款。 ●銀行櫃面:可通過農商銀行、農業銀行、江蘇銀行、工商銀行、建設銀行等五家銀行各網點窗口繳納。3.時間節點
職工醫保
靈活就業人員:
●首次參保人員自辦理繳費手續的次月起享受相應醫療保險待遇; ●中斷繳費未超過3個月並補繳中斷期間醫療保險費的人員在繳費到賬後的次日起享受相應醫療保險待遇; ●中斷繳費超過3個月的人員在繳費到賬後的次月起享受相應醫療保險待遇;醫保關系轉移:
●啟東轉到外地:須在暫停繳費的3個月內辦理醫保關系轉移手續,開具《參保憑證》,交至轉入地醫保經辦機構辦理醫保參保續接手續。原個人醫療賬戶上的結余資金隨同轉入新參保地。 ●外地轉回啟東:須在暫停繳費3個月內憑調出地醫療保險經辦機構所提供的《參保憑證》和本人身份證等相關材料,辦理醫保參保續接手續。居民醫保
中斷繳費的居民:
中斷繳費前兩年均按時、正常連續繳納醫療保險費,因特殊情況未在正常繳費期繳費而中斷繳費的,在規定的繳費期結束後3個月內繳納當年醫保費的,自辦理參保補繳費手續的次日起享受相應醫保待遇;其他未按規定及時參保或參保以後中斷繳費的,自辦理參保補繳費手續的次月起享受醫保待遇。新生兒:
新出生的嬰兒在規定時間內(出生6個月以內)辦理參保手續的,應繳納從出生之月起至年底的居民醫療保險費,從出生之日起享受醫療保險待遇。個人醫療賬戶
1.劃入標準
職工醫保
居民醫保
年齡段
劃入比例
35周歲(含)以下 不設個人醫療賬戶 35周歲至45周歲(含) 周歲至退休 退休人員 5%2.劃入方式
個人醫療賬戶年初根據繳費基數及劃入比例壹次性預劃,年末時,根據單位和個人的實際繳費情況予以調整。 如:小王今年35周歲(10月生日),繳費基數是5000元,今年初劃入個人醫療賬戶1500元(5000××12),單位於8月份將小王的繳費基數調整為6000元,那明年初將補劃四個月繳費基數差額100元(1000××4)和三個月年齡差額180元(6000×1%×3),同時劃入明年的個人醫療賬戶2520元(6000*個人醫療賬戶使用範圍本年賬戶
歷年余額
支付醫療保險範圍內的門診醫療費用 (含門診乙類藥品、診療項目的個人自付費用) ●支付住院起付線以下的和起付線以上的個人按比例負擔的醫療費用 ●住院乙類藥品、診療項目的個人自付費用 ●門診使用的醫療保險範圍外的藥品、診療項目等 可用個人醫療賬戶歷年結余資金支付的範圍外藥品不包括:《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中單味、復方均不支付和單味使用不予支付費用的中藥飲片、藥材;各類保健、營養、滋補品等;各類非藥品。 可用個人醫療賬戶歷年結余資金支付的範圍外診療項目不包括:《南通市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準》(通人社規〔2012〕23號)規定的丙2、丙3、丙4類診療服務項目,如救護車費、陪護費、電視費、電話費、夥食費、文娛活動費及部分特需服務費等。門診待遇
1.普通門診統籌待遇
參保人員可就近選擇定點社區衛生服務機構作為本人享受普通門診統籌待遇的簽約單位。在其規定簽約的定點社區衛生服務機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門(急)診醫療費用,直接刷卡結算,享受相應的普通門診統籌待遇;在未簽約的醫療機構就診,不能享受門診統籌待遇。簽約手續的辦理
攜個人社保卡、身份證到所選擇的定點社區衛生服務機構,填寫《服務合約》,辦理簽約、登記手續。簽約後享受的門診統籌待遇
職工醫保:個人醫療賬戶資金(含歷年個人賬戶資金)全部用完後,年累計超過600元,超額0元至4000元的部分,社會醫療統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。
居民醫保:居民醫保基金在限額800元以內按50%的比例結付。
2.門診慢性病待遇
職工醫保:我市2010年12月31日前原辦理糖尿病、高血壓(II、III)期、乙型活動性肝炎專項門診的患者,個人醫療賬戶資金用完後,門診專項費用年累計限額2000元,同時患有上列慢性病兩種以上的,門診專項費用年累計限額合計4000元。以上限額內,社會醫療統籌基金根據其實際發生費用,社會醫療統籌基金根據其實際發生費用按在職50%、退休70%的比例支付。
此項政策我市已於2011年1月停止辦理新增。
居民醫保: 在二級醫院及以下定點社區衛生服務機構門診發生的符合規定的降血壓或降血糖藥品費用年累計費用限額為1600元;同時患有“兩病”的參保患者,年累計費用限額為2000元,居民醫保基金在限額內按50%的比例結付。
職工、居民的門診慢性病政策與門診統籌不能同時享受。
3.門診特殊病待遇
手續辦理
(1)長期精神病待遇備案由指定醫院辦理; (2)居民“兩病”存量認可備案人員,可在定點鄉鎮衛生院(村衛生室社區衛生服務中心(站)直接辦理存量認可備案手續;居民“兩病”新增確診備案的參保人員,可在本市符合規定二級及二級以上定點醫療機構醫保辦或醫保服務站直接辦理備案手續; (3)惡性腫瘤門診放化療待遇備案在指定醫院辦理。 (4)其他病種待遇案可在本市具有相應資質的醫院醫保辦或醫保服務站直接辦理。 (5)特殊病患者憑二級以上(含二級)醫院的病歷、出院小結及相關資料到醫保窗口辦理特殊病門診申報手續。住院待遇
大病保險待遇
自費補充保險
我市職工醫療保險參保人員繳納自費補充保險費後,可享受自費補充保險待遇,參保人員在定點醫療機構住院期間發生的原由個人全額負擔的部分自費醫療費用,列入自費補充保險資金支付範圍。如:射頻刀頭、PET、鞘內靶控(程控)藥物灌註等700多項診療項目、醫療服務設施及促肝細胞生長素、人用狂犬病疫苗、硫酸嗎啡等300多種藥品。1.參保對象:
我市職工醫療保險參保人員2.繳費金額:
自費補充保險資金實行個人繳費與職工基本醫療保險統籌基金補助相結合的辦法籌集。籌資標準暫定為每人每年120元,其中,參保人員個人繳納60元,職工基本醫療保險統籌基金歷年結余補助60元。3.繳費辦法:
1. 參加統賬結合醫療保險人員,每年年初預劃個人醫療賬戶時壹次性全額扣繳。 2. 參加住院醫療保險並由單位繳納住院醫療保險費的未退休人員,由所在單位於每年初壹次性代扣代繳。 3. 參加住院醫療保險的靈活就業人員,在繳納下年度基本醫療保險費時壹並繳納。 4. 參加住院醫療保險的退休人員,於每年初由個人壹次性繳納。4享受待遇:
參保人員在定點醫療機構住院期間,使用基本醫療保險範圍外、自費補充保險支付範圍內的藥品、診療項目,經社會保障卡劃卡結算的,每次住院超過600元以上的部分,自費補充保險資金支付比例分別按定點醫療機構等級確定,支付比例為壹級醫療機構55%、二級醫療機構50%、三級醫療機構45%,壹個醫保結算年度內,自費補充保險資金最高支付限額10萬元。註:如是無單轉院需先個人負擔10%後按相關比例報銷。#
住院報銷舉例
張大爺是我市退休人員,參加我市職工醫療保險,個人醫療賬戶余額6000元,其中歷年余額4000元,今年第壹次在啟東市人民醫院住院,發生住院醫療費用3萬元。 當次住院費用中有250元為基本醫療保險範圍外、自費補充保險支付範圍外的費用;1000元為基本醫療保險範圍外、自費補充保險支付範圍內的費用;2000元為基本醫療保險範圍內應由個人負擔的費用;750元為第壹次住院起付線。 該住院費用的計算方式為:範圍內可報費用:26000元(30000-250-1000-2000-750);統籌基金支付:24960元(26000*96%);大病保險支付:0元(30000-24960-250-1000=3790元 張大爺該次住院個人應負擔4840元(30000-24960-200),張大爺歷年余額為4000元,其中3790元(26000-24960+2000+750)可用歷年余額支付。 張大爺出院時個人需支付現金1050元(4840-3790=1050元)。異地就醫
2019年7月1日起,在南通地區定點單位可直接刷卡結算,不必辦理轉院轉診手續,取消原壹級以上醫院或B級以上的規定。1.異地備案範圍
醫療保險參保人員到省內、省外就醫,須先辦理異地就醫備案手續,再持本人社保卡或者是電子醫保憑證到備案的就醫地定點醫院刷卡結算。2.結算費用範圍
在已開通異地住院和門診聯網結算地區的醫院發生的醫療費用。3.異地就醫人員類別及所需材料:
異地就醫人員憑本人身份證、社會保障卡和相關材料辦理異地就醫登記備案手續。1.異地安置退休人員:指退休後在異地定居並且戶籍遷入定居地的人員,需提供身份證。
2.異地長期居住人員:指在異地居住生活且符合參保地規定的人員,需提供居住證明。
3.常駐異地工作人員:指參保單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員,需提供居住證明。
4.異地轉診人員:指因病情需要轉南通市外定點醫療機構就診的人員,需提供我市二級以上醫療機構開出的轉診單。(註:居民醫療保險個人先負擔5%後,其余按照參保地醫療保險政策規定支付。)
5.無轉院單人員:指因個人需要到南通市外定點醫療機構就診的人員,需由個人提出申請。(註:職工醫療保險個人先負擔10%、居民醫療保險個人先負擔20%後,其余按照參保地醫療保險政策規定支付。)
在辦理異地就醫備案手續時,下列參保人員需要特別關註: 壹是異地進行惡性腫瘤門診特定放化療治療的,應明確選擇壹家異地就醫門診聯網結算的二級及以上醫療機構作為直接結算的定點醫療機構。 二是異地進行終末期腎病門診透析治療的,應明確選擇壹家異地就醫門診聯網結算的具備透析資質的醫療機構作為直接結算的定點醫療機構。 三是異地進行門診器官移植抗排異、肺動脈高壓治療的,應明確選擇壹家異地就醫門診聯網結算的三級醫療機構作為直接結算的定點醫療機構。 門診白內障手術請不要使用社會保障卡結算, 由個人先行墊付,於年內至參保地醫保經辦機構按參保地政策規定予以核報。6.溫馨提示:1、參保人員需在就診前通過參保地醫保經辦機構辦理異地特殊病指定醫院的備案手續,享受相關特殊病待遇,備案前及在非選定的醫療機構發生的醫療費用,不享受相關特殊病待遇。2、因各地目錄差異,直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差,屬於正常現象。根據蘇人社辦〔2018〕3號文件規定,參保人在跨省定點醫療機構出院時完成直接結算的,不允許因待遇差等原因給參保人辦理退費。
4.異地就醫備案方式
窗口辦理:啟東市政務服務中心B28-B35窗口、各鄉鎮為民服務中心醫保窗口; 傳真辦理:0513-83117095; 郵寄辦理:啟東市匯龍鎮公園南路199號政務服務中心B28-B35窗口; 網上、掌上辦理:南通醫保APP(第1-3,5類人員);國家微信平臺小程序;江蘇政務服務網站;