風險因素和激勵措施
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冠心病的危險因素包括可變危險因素和不可變危險因素。了解和幹預危險因素有助於冠心病的預防和治療。
可改變的危險因素有高血壓、血脂異常(高總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯和低高密度脂蛋白膽固醇)、超重/肥胖、高血糖/糖尿病、包括吸煙在內的不健康生活方式、不合理飲食(高脂肪、高膽固醇、高熱量等)。)，缺乏體育活動，飲酒過量，還有社會心理因素。不可逆的危險因素有:性別、年齡、家族史。此外，與感染有關，如巨細胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。
冠心病的發病往往與季節變化、情緒激動、體力活動增加、飽腹感、大量吸煙飲酒有關。
臨床表現
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1.癥狀
(1)典型的胸痛是由體力活動、情緒激動等誘發的。，伴有突發性心前區疼痛，多為陣發性絞痛或擠壓痛，或有壓迫感。疼痛從胸骨後或心前區開始，向上放射至左肩、手臂甚至小指、無名指，可通過休息或服用硝酸甘油緩解。胸痛的部位還可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可發生在安靜狀態或夜間，由冠狀動脈痙攣引起，又稱變異型心絞痛。如果胸痛的性質發生變化，如近期進行性胸痛，痛閾逐漸降低，即使休息或睡眠時也可出現壹點體力活動或情緒激動。疼痛加重，頻率變化，持續時間延長，不能通過去除誘因或服用硝酸甘油緩解。這時往往會懷疑不穩定型心絞痛。
心絞痛的分類:國際上普遍采用CCSC加拿大心血管協會的分類方法。
ⅰ級:日常活動，如散步、爬樓梯，無心絞痛。
ⅱ級:因心絞痛導致日常活動略受限。
ⅲ級:因心絞痛導致日常活動明顯受限。
ⅳ級:任何體力活動均可導致心絞痛。
心肌梗塞時，胸痛劇烈，持續時間長(往往半小時以上)。硝酸甘油不能緩解，可出現惡心、嘔吐、出汗、發熱，甚至紫紺、血壓下降、休克、心力衰竭。
(2)需要註意的是，部分患者癥狀不典型，僅表現為心前區不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。有些病人可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。
(3)猝死約1/3患者首次患冠心病。
(4)其他可能出現全身癥狀和心力衰竭的患者。
2.符號
心絞痛患者在發作前沒有什麽特別的。患者可能有減弱的心音和心包摩擦音。合並室間隔穿孔和乳頭肌功能不全的患者，可在相應部位聽到雜音。心律不齊時，聽診心律不齊。
支票
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1.心電圖
心電圖是診斷冠心病最簡單、最常用的方法。尤其是患者有癥狀時，是最主要的檢查手段，心律失常也能發現。不攻擊的時候大多沒有特異性。心絞痛發作時，S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者有壹過性S-T段擡高。不穩定型心絞痛常有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死的心電圖表現:①急性期異常Q波和S-T段擡高。②亞急性期僅異常Q波和T波倒置(梗死後數天至數周)。③僅在慢性期或陳舊期(3 ~ 6個月)出現異常Q波。如果S-T段擡高持續6個月以上，可能合並室壁瘤。如果T波持續倒置，稱為陳舊性心肌梗死伴冠狀動脈缺血。
2.心電圖負荷試驗
包括運動負荷試驗和藥物負荷試驗(如雙嘧達莫和異丙腎上腺素試驗)。對於無癥狀或癥狀短暫、安靜狀態下難以捕捉的患者，可通過運動或藥物增加心臟負荷誘發心肌缺血，通過記錄心電圖ST-T的變化來確認心肌缺血的存在。運動負荷試驗最常用，陽性結果異常。但疑似心肌梗死的患者禁忌。
3.動態心電圖
它是壹種能長時間連續記錄和分析活動和靜息狀態下心電圖變化的方法。這項技術最早是Holter在1947中用來監測電活動的，所以也叫Holter。這種方法可以觀察和記錄患者日常生活中心電圖的變化，如短暫性心肌缺血引起的ST-T改變。無創，方便，易被患者接受。
4.放射性核素心肌顯像
根據病史和心電圖檢查，不能排除心絞痛，部分患者不能進行運動負荷試驗時可做此檢查。放射性核素心肌顯像可以顯示缺血區域，確定缺血的部位和範圍。結合運動負荷試驗，可以提高檢出率。
5.超聲波心動描記術
超聲心動圖可以檢查心臟的形態、結構、室壁運動和左心室功能，是目前最常用的檢查方法之壹。對室壁瘤、心內血栓、心臟破裂、乳頭肌功能有重要的診斷價值。但其準確性與超聲檢查人員的經驗密切相關。
6.血液學檢查
通常需要測量血脂、血糖等指標來評估是否存在冠心病的危險因素。心肌損傷標誌物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要方法之壹。目前臨床上主要應用心肌肌鈣蛋白。
7.冠狀動脈CT
多層螺旋CT心臟和冠狀動脈造影是壹種無創、低風險、快速的檢查方法，已逐漸成為冠心病早期篩查和隨訪的重要手段。適用於:①不典型胸痛患者，心電圖、運動負荷試驗或放射性核素心肌灌註不能確診。②低危冠心病患者的診斷。③懷疑冠心病，但不能做冠狀動脈造影。④無癥狀高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及外科治療後的隨訪。
8.冠狀動脈造影和血管內成像技術
它是目前診斷冠心病的“金標準”，可以確定冠狀動脈是否有狹窄、狹窄的部位、程度和範圍，並據此指導進壹步的治療。血管內超聲可以確定冠狀動脈的形狀和狹窄程度。光學相幹斷層成像(OCT)是壹種高分辨率的斷層成像技術，可以更好地觀察血管管腔和管壁的變化。左心室造影可以評估心臟功能。冠狀動脈造影的主要適應證是:對於藥物治療後出現嚴重心絞痛的患者，應明確動脈病變考慮搭橋；②胸痛類似心絞痛，無法確診。
冠狀動脈造影時的x射線[1]？
示例[1]
診斷
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冠心病的診斷主要依靠典型的臨床癥狀，結合輔助檢查尋找心肌缺血或冠狀動脈閉塞的證據，心肌損傷標誌物判斷是否有心肌壞死。發現心肌缺血最常用的檢查方法有常規心電圖、心電圖負荷試驗和放射性核素心肌顯像。侵入性檢查包括冠狀動脈造影和血管內超聲。但是，正常的冠狀動脈造影不能完全否定冠心病。
款待
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冠心病的治療包括:①生活方式的改變:戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適當的體育鍛煉、控制體重等。②藥物治療:抗血栓(抗血小板、抗凝)、降低心肌耗氧量(β受體阻滯劑)、緩解心絞痛(硝酸酯類)、調節血脂、穩定斑塊(他汀類藥物)；③血運重建治療:包括介入治療(血管內球囊血管成形術和支架植入術)和外科冠狀動脈旁路移植術。藥物治療是所有治療的基礎。介入和手術治療後也應堅持長期標準藥物治療。對於同壹個患者，在疾病的某個階段，藥物可以理想地控制病情，而在另壹個階段，單用藥物往往無效，因此需要藥物聯合介入治療或手術。
1.藥物療法
目的是緩解癥狀，減少心絞痛和心肌梗死的發作；延緩冠狀動脈粥樣硬化的發展，減少冠心病的死亡。規範化藥物治療能有效降低冠心病患者的死亡率和缺血事件的發生，改善患者的臨床癥狀。對於壹些血管病變嚴重甚至完全梗阻的患者，在藥物治療的基礎上，血管重建治療可以進壹步降低患者的死亡率。
(1)硝酸酯類藥物:硝酸甘油、硝酸異山梨酯(硝酸異山梨酯)、5-單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑(硝酸甘油軟膏或膏藥貼)等。硝酸酯類藥物常用於穩定型心絞痛患者。心絞痛發作時，可舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對於急性心肌梗死和不穩定型心絞痛患者，應先靜脈註射該藥。待病情穩定，癥狀好轉後，再口服或貼皮給藥。疼痛癥狀完全消失後，即可停藥。持續使用硝酸鹽會導致耐藥性，有效性會下降。硝酸鹽類藥物可間隔8 ~ 12小時服用，以減少耐藥性。
(2)抗血栓藥物
包括抗血小板和抗凝血藥物。抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷和替羅非班，可抑制血小板聚集，防止血栓堵塞血管。首選阿司匹林，維持劑量為每天75 ~ 100 mg。所有冠心病患者，如無禁忌癥，應長期服用。阿司匹林的副作用是對胃腸道有刺激作用，胃腸道潰瘍患者慎用。經皮冠狀動脈介入術後應每天口服氯吡格雷，壹般半年-1年。
抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、比伐盧定等。通常用於不穩定型心絞痛和心肌梗死的急性期，也用於介入治療。
(3)纖溶藥物溶栓藥物主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等。可溶解冠狀動脈閉塞時形成的血栓，開放血管，恢復血流，用於急性心肌梗塞。
(4)β受體阻滯劑不僅能預防心絞痛，還能預防心律失常。在沒有明顯禁忌癥的情況下，β受體阻滯劑是治療冠心病的壹線藥物。常用藥物有:美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿羅洛爾(Almar)等。劑量應該是將心率降低到目標範圍。β受體阻滯劑的禁忌癥和慎用包括哮喘、慢性支氣管炎和外周血管疾病。
(5)鈣通道阻滯劑可用於治療穩定型心絞痛和冠狀動脈痙攣引起的心絞痛。常用藥物有:維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不推薦使用短效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平片。
(6)腎素血管緊張素系統抑制劑包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素2受體拮抗劑(ARB)和醛固酮拮抗劑。對於急性心肌梗死或近期心肌梗死合並心功能不全的患者，應特別使用此類藥物。常用的ACEI藥物包括依那普利、貝那普利、雷米普利和福辛普利。如果幹咳有明顯副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥期間要註意防止低血壓。
(7)調脂療法
調脂療法適用於所有冠心病患者。冠心病在改變生活習慣的基礎上給予他汀類藥物。他汀類藥物主要是降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標是降低到80mg/dl。常用藥物有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。最近的研究表明，他汀類藥物可以降低死亡率和發病率。
2.經皮冠狀動脈介入治療
經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)是使用壹種特殊的帶球囊的導管，通過外周動脈(股動脈或橈動脈)送入冠狀動脈狹窄處。填充球囊可以擴張狹窄的管腔，改善血流，並在擴張的狹窄處放置支架，以防止再狹窄。也可以結合血栓抽吸和旋轉研磨。適用於藥物控制不佳的穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、心肌梗死患者。急診介入治療是急性心肌梗死的首選。時間很重要，越快越好。
3.冠狀動脈旁路移植術
冠狀動脈旁路移植術通過恢復心肌血流灌註，可以減輕胸痛和缺血，提高患者的生活質量，延長患者的生命。適用於嚴重冠心病患者、不能接受介入治療或治療後復發的患者、心肌梗死後心絞痛患者，或有室壁瘤、二尖瓣反流、室間隔穿孔等並發癥的患者。在治療並發癥的同時應進行冠狀動脈旁路移植術。手術的選擇應由心臟外科醫生和病人決定。