什麽是醫保控費？
醫保控費，顧名思義，就是指控制花費在醫療服務上的保險支出，減少醫療浪費，提高醫保資金的使用效率。
誰主導著醫保控費？
決定壹個國家或地區醫保費用支出結構的是這個國家或地區的醫保制度。
具體地說就是在醫療服務的提供上，政府、商業保險公司、醫生、醫院、制藥公司等各方博弈過程中哪壹方占據醫療服務流程、價格上的主導權，進而主導醫保控費。
醫療體質研究模型
不同醫療制度下的主導權
不同醫療體制下的醫保控費
英國：政府主導下的醫保控費模式
政府通過稅收強制向社會籌集資金，提供全部人口醫療費用，政府直接經辦醫院，雇傭醫療人員，直接提供醫療服務。在藥品目錄方面，政府制定免費藥品目錄，規定制藥公司利潤率，藥品政府集中采購。
德國：政府調控、社會團體主導的醫保控費模式
1、資金籌集：社會成員可以自主選擇各類基金會，並由雇主和個人各分擔50%的資金，費率上不同基金會有壹定差別，並且醫保費率是和個人的收入水平相關的，收入越高須要繳費的比例越高，但是享受到的醫療服務是和基金會其他成員壹樣的。 聯邦政府只負責對所有基金會宏觀調控，不介入其具體運營，同時根據不同基金會 的投保人結構、費率差異、保險項目差異等對各類基金會的收入進行調節、劃撥，調整各基金會的收入差距，促進公平競爭；
2、醫療服務的提供：德國的醫療資源分布的十分分散平均，並實行門診和醫院相分離的制度。社區醫生在本地扮演十分重要的角色，社區醫生以通科醫生為主，也有部分是專科醫生，80%的常見病可以在社區醫院解決；綜合性的醫院數量較少，更多的醫院是在某壹科領域具備較強的實力，基金會負責將醫生和各類醫療服務機構通過合同的方式鏈接起來，為成員提供靈活的醫療服務，壹般成員可以自主選擇通科醫生就診，專科醫生則需要預約聽從安排，自己選擇專科醫生則需要自付費用；
3、藥品定價：德國建立嚴格的藥品參考定價制度。各類基金會根據藥品的參考定價與制藥企業談判，藥品的物流配送等也是各基金會主要負責，由於德國有政府制定的參考價格，基金會在價格談判中略有優勢。 德國的這種醫療體制使得醫保控費的主導權掌握在各基金會手裏，並受政府監管
1）醫療服務主導權——“現收現付”。目前德國采用“部門預算，支出封頂”的制 度，對醫療服務各環節基本是以收定支：醫院、門診醫生均是獨立支付，對醫院是 總額預付制，超出部分由醫院和基金會分擔；基金會對醫生的支付主要分兩個步 驟：壹是按照參保人數將人頭費按照協議交給醫師協會，醫生協會統壹管理全國的醫生；二是醫生協會按照醫生付出的勞務支付醫生勞務費。醫生不接觸藥品，醫藥分離。
2）藥品定價——藥品參考定價制度與藥品支付限額制度。參考定價的依據是可替代藥品的價格，患者只有購買低於參考價的藥品才可以獲得醫保報銷，超出部分要自費，這就導致制藥企業在價格上充分競爭，降低藥品價格，讓渡藥品利潤給基金會；此外德國對醫生的處方藥和個人購買的非處方藥實行支付限額制度，加強個人和醫生控制醫療費用的意識。
美國：管控式醫療保險公司主導醫保控費
管控式的醫療保險制度，就是保險公司通過不同的保險計劃，限定計劃成員選擇的醫生和醫院範圍，控制醫療服務的具體流程，嚴格控制醫療服務的各項費用，通過使診療流程標準化、系統化的方法達到控制整體醫療費用支出。
1）病患選擇商業保險公司提供的保險產品：原則上，只要有能力承擔保費的美國公民可以自由選擇各個保險公司提供的各類保險產品；由於這些產品大多是商業保險，所以選擇不同保險產品時要清楚什麽服務是入保的，什麽服務是不入保的，費率高低，自付比例如何（壹般自付比例高保費費率就低）；
2）保險公司提供相應目錄：當客戶購買完保險產品後，保險公司會向客戶提供壹個初級醫生的網絡名單，客戶在其中挑選壹個，他就是該名客戶的保健醫生或者家庭醫生，負責客戶患病時的初診、每年的體檢以及簡單的醫療診治；這個關系會伴隨這個客戶很多年，這名客戶的保健醫生壹般最了解該名客戶身體狀況；
3）初診之後的推薦：如果客戶身體患病，就首先要到自己的保健醫生那裏處理，如果保健醫生覺得自己處理不了，就會給病患開具壹個推薦單（Referral），推薦該名病患到相應的醫院的執業醫生做進壹步的治療，當然推薦的這名專科醫生也是要在保險公司提供的網絡名單上的；
4）執業醫生的處理：當病患拿到推薦單到指定的醫院接受指定的醫生診斷後，如果需要住院，醫生首先要向該名病患的保險公司提出住院申請，得到批準後方可與院方申請住院手續，沒有保險公司的許可，醫院是不能接受病人的，除非病人全部自費；如果需要開處方藥，醫生會給病人開具處方單，當然處方藥的目錄和價格都要在保險 公司提供的藥品目錄中選擇，病人拿著處方單到零售藥店購買；同時醫生將該名病患的本次診療流程和處方單的電子數據上傳到PBM（PharmacyBenefitManager）公司處；
5）PBM公司完成結算：PBM公司根據處方電子數據及對應的報銷水平結算賬單。同時記錄每次治療的詳細情況，向商業保險公司提供數據處理和分析。
1）醫療服務的主導權：醫療保險公司會根據不同的疾病需要向醫生推薦相應疾病的最優治療流程，並按照全國統壹費率向醫生支付，醫生按治療數量收費，幹的越多收入越高；對於醫院，保險公司會根據不同疾病進行總額支付，超出保險公司報銷的部分將由醫院自己承擔，醫院想法設法提高設施使用效率，減少患者住院時間；
2）藥品價格的定價權：美國藥品價格的制定與藥品成本無關，藥價的形成主要是制藥公司與商業保險公司相互談判的結果，商業保險公司談判的籌碼就是各個公司的藥品目錄，這壹過程有各個商業公司的 PBM公司參與，有的還需要相互配套的批發商參與，是個***同談判的過程；藥品公司博弈的最大籌碼就是市場壟斷地位。
新加坡：儲蓄型的社保體制，公立醫院主導醫保控費
在新加坡，提供醫療服務的醫院主要以公立為主，並形成以醫院為核心的醫療服務提供方。在醫療服務價格和藥品價格上，新加坡更強調市場的作用，個人承擔的負擔比例較大。
1）籌集資金：新加坡規定收入在6000新元以上的員工需要將月收入的6%-8%儲存到個人賬戶中，個人和雇主各承擔壹半。個人賬戶中的儲蓄金用於支付個人或者家庭 的教育、住房、養老以及醫療方面的支出。中央公積金局負責具體管理這些個人賬戶，做到保值增值。對於不足6000新元的公民，政府提供最低保障。
2）醫療服務的提供：新加坡***有29個醫院及醫療機構，其中13家是公立機構，72%以上的病床屬於這些公立機構，這些機構的所有權也是歸於政府，所以說整體醫療服務機構市場基本都是公立為主。在管理上，政府采取私營企業的管理方式，設立董事會並聘用首席運營官，確保政府各項制度在醫院的實施，同時將所有公立機構 劃分為“西部集團”和“東部集團”，各集團內部之間可以互相合作，形成規模效應，又鼓勵彼此之間的競爭，降低醫療成本。
3）藥價的制定：各醫院采取公開招標和大批量采購的方式購進藥品，所以整體上藥價的形成是市場化博弈的結果。在醫保控費方面，公立醫院發揮了主導作用，但整體價格是由市場決定，同時給予報銷的門檻較高，導致更多的責任加在個人及家庭上。
1）醫療服務的主導權：由於醫院大部分公立，加上私營企業式的管理以及兩大集團的競爭，總體上醫療服務的成本得到有效控制；
2）藥品價格的主導權：由於是采用醫院和制藥廠談判的模式，所以藥品價格基本是市場化主導，政府對其的控制較弱；
3）個人承擔更多的醫療責任：個人要平衡儲蓄賬戶中住房、養老、教育以及醫療的開支，同時政府對醫療費用的支出規定起付線和封頂線，在起付線以下和封頂線以上都要個人承擔大部分費用，甚至全部費用，在起付線和封頂線之間，個人要支付 50%的費用。
結論
通過上面比較不同醫保體制，我們可以發現，不同的醫保制度決定了不同的醫療保險計劃，不同的保險計劃又決定了醫療服務和藥品價格的定價機制，而這種價格機制又決定了壹個國家醫療費用支出的結構如何，最終導致不同國家哪壹方掌握醫保控費的主導權。
從我們中國的情況看，目前我國的醫保制度尚不健全，醫療費用支出占GDP的比例相 比其他國家仍處於較低的水平，老齡化進程剛剛開始；從目前我國的醫療支出上看，個人支出仍舊占據相當的比例，醫院的臨床路徑和處方權的制定對醫保費用影響較大。 今後壹段時間，醫保控費的主導權將在醫院、政府和商業保險公司之間博弈。
從我國與國外醫療費用的增長比較看，我國的醫保控費能力相對比較弱。
我國老齡化率每增加壹個百分點，醫療費用支出增加13%，我國醫保控費任重道遠