《成都市建立健全職工基本醫療保險門診* * *經濟保障機制實施細則》已經市政府同意，現印發給妳們，請結合實際認真貫徹執行。
壹是積極穩妥推進
要充分認識建立健全職工基本醫療保險門診經濟保障機制的重要性，統籌安排，完善相關配套措施，確保政策及時落實和參保人員待遇平穩過渡。
第二，加強工作協調
建立醫療保險、財政、衛生、市場監管等部門協同監管服務機制，嚴厲查處定點醫療機構、參保人員和醫療保險經辦機構的違法行為，加強對醫療機構的監管和考核，促進定點醫療機構規範診療行為。建立人力資源社會保障和醫療保險部門數據交換機制，及時享受成都市退休人員基本養老金平均水平等相關數據。做好門診費用和住院費用支付政策的銜接，穩步提高門診保障待遇水平。加強藥品流通和使用監管，嚴厲打擊藥品倒賣等違法行為。
第三，註重宣傳引導
創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，合理引導預期，充分宣傳建立健全職工基本醫療保險門診* * *經濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平可持續的重要作用，大力宣傳* * *建設* *醫保共濟* * *的意義。建立輿情監測和處置機制，積極回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
成都市人民政府辦公廳
65438+10月11，2022
成都市建立和完善職工基本醫療保險。
門診經濟保障機制實施細則
第壹章總則
第壹條為進壹步完善職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)互助共擔制度，更好地解決成都市醫療保險參保職工(以下簡稱參保人員)門診治療保障問題，切實減輕其醫療費用負擔， 根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號)和《四川省人民政府辦公廳關於印發四川省建立健全職工基本醫療保險門診保障機制實施辦法的通知》(川辦發[2021]85438號)
第二條按照盡力而為、量力而行的原則，人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保險重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工醫療保險個人賬戶，建立健全門診醫療保險機制，提高醫療保險基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。
第三條本細則適用於參加成都市職工醫療保險的參保人員(含退休人員和靈活就業人員)。
第二章完善個人賬戶管理
第四，完善職工醫療保險個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金。
參加統籌賬戶參保繳費的在職職工(含靈活就業人員，下同)，個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。
實行統籌賬戶參保的退休人員，其個人賬戶由統籌基金按定額撥付，撥付金額為2022年成都市基礎養老金平均水平的2.8%，按月計入個人賬戶。2022年成都市基礎養老金平均水平確定前，按2021年成都市基礎養老金平均水平執行，差額部分待2022年成都市基礎養老金平均水平確定後補足。
以單建統籌方式參保的人員，不建立個人賬戶。
第五條個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店政策範圍內的自付費用。
個人賬戶可用於支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的醫療費用，個人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用，以及政府開展的城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、長期護理保險等與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。
個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或保健消費以及其他不屬於基本醫療保險支付範圍的費用。加強個人賬戶的使用和管理，將個人賬戶的收支信息納入醫療保障信息管理系統監控和管理。
第六條個人賬戶資金(包括改革前個人賬戶歷年結余)可以按照規定結轉和依法繼承。參保職工跨統籌地區轉移醫療保險關系時，個人賬戶資金隨之轉移。除被保險人死亡、出國定居等特殊原因外，個人賬戶資金原則上不得提取。
第三章加強門診患者的經濟保障
第七條調整職工醫療保險統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於增強門診經濟保障，提高參保人員門診保障水平。參保人員在定點醫療機構和符合條件的定點零售藥店發生的政策範圍內的普通門診費用和購藥費用，按規定納入職工醫療保險統籌基金支付範圍。不斷完善門診經濟保障機制，逐步實現從疾病保障向費用保障的轉變。
第八條門診* * *經濟保障主要包括普通門診統籌費用、“兩病”(高血壓、糖尿病)門診用藥保障、門診特殊疾病保障等。
第九條參保人員按照規定享受門診經濟保障待遇，不得重復享受。
第十條門診* * *經濟保障基金支付範圍和標準應嚴格執行基本醫療保險支付範圍和標準。
第十壹條參加我市職工醫療保險並享受待遇期間，按規定享受職工醫療保險統籌的普通門診費用。
第十二條職工醫療保險普通門診費用實行統籌保障，起付線和年度支付限額按自然年度設定，在壹個自然年度內累計計算。在職職工和退休人員起付線為150元；支付比例為三級定點醫療機構和符合條件的定點零售藥店50%，二級及以下定點醫療機構60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上增加10個百分點；以統賬結合方式參保繳費的職工年繳費限額為2000元，退休人員年繳費限額為2500元；單建統籌參保職工年支付限額為880元，退休人員年支付限額為1100元。
第十三條以單建統籌方式參保的人員，可以申請變更為統賬結合方式參保，變更參保方式後不得再次變更。
以單建統籌方式參保的職工申請變更參保方式的，從變更後的第二個月起，按照統籌賬戶繳費並建立個人賬戶，按規定享受相應的醫療保險待遇。
已達到法定退休年齡但不符合享受統壹賬戶與單壹賬戶相結合退休醫療保險待遇條件的參保人員，可自願按照現行成都市城鎮職工基本醫療保險有關規定壹次性補足統壹賬戶與單壹賬戶的繳費差額，壹次性補足後從次月起按規定享受相應的醫療保險待遇；未補足的，按單建統籌方式享受待遇，直至按規定補足差額。
本細則實施後，不再以單項建設和統籌的形式為新增人員投保。
第十四條參加職工醫療保險的“兩病”門診患者的認定標準、用藥範圍、藥品保障水平和管理服務與城鄉居民壹致。
“兩病”患者符合門診特殊疾病標準的，納入門診特殊疾病管理範圍，實行門診特殊疾病政策。
第十五條市醫保局可根據醫保基金的承受能力動態調整門診特殊疾病待遇水平，逐步擴大統籌基金支付的門診特殊疾病範圍，將部分治療周期長、對健康危害大、費用負擔重的疾病的門診費用納入門診特殊疾病保障範圍；壹些適合門診且比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院治療進行管理。
第十六條參保人員參加公務員醫療補助，在定點醫療機構發生的普通門診費用和“兩病”門診藥品保障政策範圍內的醫療費用，納入公務員醫療補助支付範圍，按公務員醫療費用報銷政策執行。
第十七條職工醫療保險門診* * *經濟保障待遇僅限於參保人員本人，年度支付限額不結轉。
第十八條參保人員從在職到退休，從享受醫療保險退休待遇的當月起，其個人賬戶計入方式發生變化。
第四章服務和結算管理
第十九條依托全省統壹的醫療保障信息平臺，繼續推進普通門診、“兩病”門診、門診特殊疾病等異地就醫直接結算管理服務，切實保障參保人員異地就醫權益。
第二十條擴大普通門診統籌服務範圍，將合格合規、管理規範、信譽良好、布局合理、購銷存管理系統與醫保系統對接、支持電子病歷和電子處方、符合已售藥品電子追溯條件的定點零售藥店提供的藥品保障服務納入其中。
支持外部處方在符合條件的定點零售藥店結算和調劑。當定點醫療機構門診用藥需求無法滿足時，參保人員可在符合條件的定點零售藥店配藥，並按定點零售藥店支付比例享受相應待遇。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍。
第二十壹條參保人員在具備直接結算條件的定點醫療機構購藥，憑社會保障卡或醫療保險電子憑證直接結算，應由個人負擔的醫療費用由參保人員支付，應由醫療保險基金支付的醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構定期結算；因特殊情況，定點醫療機構不能直接結算的，定點醫療機構應當告知參保人員原因、處置方式和補充結算程序。非定點醫療機構發生的門診醫療費用(急診、搶救除外)，醫保基金不予支付。
第五章監督管理
第二十二條建立健全與職工基本醫療保險門診經濟保障機制相適應的監督管理機制，完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導參保人員合理使用醫療資源，確保醫療保險基金平穩運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫療保險基金預算管理制度，加強基金審計制度和內控制度建設。
(壹)建立健全醫療保險基金安全防控機制，嚴格執行《醫療保險基金使用監督管理條例》(國務院第735號令)，全面加強對定點醫療機構醫療服務、藥品和醫用耗材購銷和儲存的監督管理，實現醫療保險基金全領域、全過程、全方位監管。
(二)加強門診醫療費用和醫保大數據智能監控，嚴厲打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等違法行為。納入門診經濟保障服務範圍的定點零售藥店要定期向醫保經辦機構報送處方流轉、藥品購銷存臺賬和財務會計賬目，實現醫保基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變，確保醫保基金安全、高效、合理使用。
第二十三條建立個人賬戶全過程動態管理機制，進壹步完善個人賬戶管理辦法，嚴格實行醫療保險基金預算管理，加強對個人賬戶使用、結算和支付的審核。實現個人賬戶全過程動態管理，保障醫保基金平穩運行。建立健全醫保基金管理內控制度，完善經辦與審計、會計與出納、業務與財務等不相容崗位的相互約束機制，防範和化解內部監管風險。
第二十四條推進基層醫療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫生簽約服務，規範長期處方管理，引導參保人員到基層就醫。結合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規範基層醫療機構的診療和轉診。
加強定點醫療機構協議管理。完善定點醫療機構服務協議，及時將職工醫保普通門診經濟保障納入協議管理範圍。落實協商談判機制，按照“技術好、服務優、價格低、布局合理”的原則，嚴格評估定點醫療機構；按照分步分類、動態調整的原則，完善定點醫療機構管理機制。將優先使用醫保目錄(診療項目)藥品、控制自費比例、嚴禁誘導藥品在院外采購、不違規開具“大處方”、定點零售藥店藥品價格不高於四川省醫療器械集中采購和醫療價格監管平臺同類產品網上價格、符合門診信息化建設標準等要求納入協議管理，強化了協議條款和指標。
完善醫療服務行為監測、預警、提醒、分析和考核機制，定期監測醫療費用增長、次均費用、目錄外項目使用等指標，引導定點醫療機構規範提供診療和藥品保障服務。
將定點醫療機構使用醫保基金情況納入醫保信用管理，加強對定點醫療機構的日常管理和定期考核，將考核結果與醫保費用結算和協議續簽掛鉤，鼓勵定點醫療機構加強自我管理，規範診療行為，發揮醫保基金的監管激勵約束作用。
第二十五條完善適應門診經濟保障的支付機制，加強門診醫療費用的數據采集、分析和應用。基層醫療服務實行按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；日間手術和符合條件的門診特殊病種按病種付費。可以結合疾病診斷相關按組付費、按疾病積分付費等工作實際，探索門診統籌付費模式改革。對於不適合打包支付的門診費用，可以按項目支付。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第六章附則
第二十六條市醫保局、市財政局可根據上級部署、醫療保險基金支付能力和醫療技術發展情況，適時調整門診經濟保障和個人賬戶相關政策。
第二十七條本實施細則由市醫療保險局負責具體解釋。
第二十八條本辦法自2023年6月65438+10月1日起施行，有效期至2027年6月65438+10月31日。此前規定與本細則不壹致的，以本細則為準。