6．執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定完善抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以幹預。7．應當按照《醫療廢物管理條例》、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行管理，有條件的要集中進行處置，並建立醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。（二）醫院感染的預防及控制1．手衛生管理1.1 配備衛生的手衛生設施要積極創造條件，為醫務人員提供良好、便捷的洗手設備及設施，包括壹般手衛生設施和外科手消毒設施。壹般手衛生設施包括流動水洗手設施、清潔劑、速幹手消毒劑等，手術室、產房、消毒供應室等重點部門應配備非手觸式水龍頭；外科手消毒設施包括洗手池、非手觸式水龍頭、洗手液及刷手工具、消毒液及無菌巾、計時裝置、洗手流程及說明圖等。1.1.1 病房及各診療科室應設有流動水洗手設施。1.1.2 使用刺激性小的洗手液。1.1.3 配備幹手物品或者設施，避免二次汙染。1.1.4 不便於洗手時，應配備快速洗手消毒劑。1.2 手衛生管理基本要求1.2.1 應制定並落實手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設施。1.2.2 應定期開展手衛生全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手及手消毒的效果。1.2.3 應加強對醫務人員手衛生工作的指導及監督，提高醫務人員手衛生的依從性。1.3 洗手及速幹手消毒1.3.1 指征：當手部有血液或其他體液等肉眼可見汙染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手；當手部沒有肉眼可見汙染時，宜用速幹手消毒劑消毒雙手代替洗手。①直接接觸每個患者前後，從同壹患者身體的汙染部位移動到清潔部位時。②接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前後，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之後。③穿脫隔離衣前後，摘手套後。④進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。
⑤接觸患者周圍環境及物品後。⑥處理藥物及配餐前。1.3.2 方法及要求①在流動水下，使雙手充分淋濕。②取適量肥皂（皂液），均勻塗抹至整個手掌、手背、手指和指縫。③認真揉搓雙手至少15秒鐘，應註意清洗雙手所有皮膚，包括掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖，具體操作步驟參照六部洗手法。④在流動水下徹底沖洗雙手，擦幹，取適量護手液護膚。1.4 外科手消毒1.4.1 指征：實施所有手術前，均應進行外科手消毒；不同意者手術之間、手套破損或手被1.4.2 方法及要求。均應先洗手，後消毒。①洗手之前應先摘除手部飾物，並修剪指甲，指甲長度應不超過指尖。②取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，並認真揉搓。清潔雙手時，應註意清潔指甲下的汙垢和手部皮膚的皺褶處。③流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。④使用幹手物品擦幹雙手，前臂和上臂下1/3。⑤取適量的手消毒劑塗抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，並認真揉搓26，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾擦幹，應用醇類手消毒劑再消毒雙手後戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。1.5 手套的使用戴手套可阻止細菌傳播和防止手部嚴重汙染1.5.1 接觸患者的手可能被汙染時或接觸患者的黏膜、血液、體液時，應戴清潔手套。1.5.2 工作人員在進行手術操作、護理免疫力低下的患者、進行進入體腔的侵入性操作時都應戴無菌手套。1.5.3 使用手套註意事項①脫手套後應洗手或消毒手消毒。②手套只能作為手衛生的輔助措施，不能代替洗手。③當診療活動結束或懷疑手套破損時，以及護理不同的患者之間應更換手套並洗手或手消毒。④當護理同壹個患者，從接觸汙染部位再接觸清潔部位，需要更換手套。⑤壹次性手套只能使用壹次，不能清洗後重復使用。2．消毒藥械管理制度2.1 應指定醫院感染管理專、兼職人員具體負責本院消毒、滅菌藥械購入、存儲和使用的監督、檢查及指導。
2.2 采購部門應根據醫院感染管理專、兼職人員的審核意見進行采購，並按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。2.3 必須建立並落實消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度。2.4 建立消毒器械使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的定期監測結果以備查驗。2.5 使用部門應嚴格執行消毒、滅菌藥械的使用範圍、方法、註意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理專、兼職人員。2.6 禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。3．壹次性使用無菌醫療用品管理制度3.1 所用壹次性使用無菌醫療用品必須統壹采購，臨床科室不得自行購入和試用。壹次性使用無菌醫療用品只能壹次性使用。3.2 醫院感染管理專、兼職人員要認真履行對壹次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。3.3 采購的壹次性無菌醫療用品的三證即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品註冊證》、醫療器械經營許可證》復印件，應在醫院感染管理專、兼職人員處備案，建立壹次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。3.4 在采購壹次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應及生產企業和經營企業相壹致外，還應查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識及說明。3.5 應設置壹次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先後存放於陰涼幹燥、通風良好的物架上，禁止及其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、黴變的產品發放到臨床使用。3.6 臨床使用壹次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、超過有效期和產品有不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，並按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，及時向醫務管理部門及醫院感染管理專、兼職人員報告。
3.7 發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。3.8 壹次性無菌醫療用品使用後，按國務院《醫療廢物管理條例》的規定處理。3.9 對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。4．消毒隔離工作制度4.1 普通病房消毒隔離管理要求4.1.1 做到壹床壹毛巾濕式刷床，壹櫃壹抹布清潔床頭櫃；使用後的毛巾和抹布消毒液浸泡後再清洗、晾幹備用，或清洗後高壓滅菌備用，床刷每日消毒壹次。無菌物品及非無菌物品分開放置，標記明顯。4.1.2 采用濕式打掃室內外衛生。打掃辦公室、病房、配餐室、廁所等清潔衛生工具，要嚴格分開使用並懸掛。4.1.3 用量器準確配制各種消毒液 ，浸泡各種物品的消毒液按要求更換，對各種消毒液的濃度及消毒效果進行定期監測，低於有效濃度立即更換。4.1.4 病室設有專用無菌物品櫃，離地面不得少於20，離墻不少於5，離天花板不少於50。消毒物品標明消毒日期及有效期限，高壓蒸汽滅菌物品在幹凈幹燥情況下有效期為7天；置於無菌容器中的無菌物品，壹經打開，使用時間限於24小時；無菌包啟用後，如包內物品壹次偉用完，應及時按原包裝順序包好，註明開啟日期時間，12小時內有效。4.2 無菌技術操作時嚴格遵守無菌技術操作原則4.2.1 操作前洗手、戴口罩，每操作及護理壹人次後用快速手消毒劑進行手衛生消毒。4.2.2 壹切接觸患者無菌組織的診療用物均要經滅菌後方可使用。使用壹切無菌物品，要先檢查其滅菌效果及滅菌期限，包裝是否嚴密。4.2.3 取無菌物品時，必須用無菌持物鉗夾取，使用時不得觸及非無菌區，無菌持物鉗若系幹筒保存，使用時間限於4小時；若系消毒液罐保存，則每周須消毒2次，容器及浸泡液同時更換。4.2.4 註射、治療時應鋪無菌盤，無菌盤鋪好後限用4小時，抽出的藥液超過2小時不能再用；肌肉註射稀釋液開瓶後限用24小時；靜脈用稀釋液開瓶後限當班使用（或4小時），瓶罩同時更換。
4.2.5 壹切無菌用物及體溫表、壓脈帶、手墊等限壹人壹份使用。4.3 傳染病患者房間門前備隔離衣及快速手消毒劑。根據傳染病種類，分別采取呼吸道隔離、消化道隔離等，有隔離標誌；傳染病患者的排泄物及用品應進行消毒處理；患者出院、死亡後的床單按要求進行綜末消毒處理。附：監測標準環境分類科 室空氣（3）物理表面（2）醫務人員手 （2）無菌用物使用中的消毒液（）Ⅰ類環境層流手術室層流病房≤10≤5≤5無任何微生物≤100個Ⅱ類環境普通手術室、產房、新生兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重癥監護室、血透室≤200≤5≤5無任何微生物≤100個Ⅲ類環境兒科病房、婦產科檢查室、註射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診科、化驗室、各類普通病房和房間≤500≤10≤5無任何微生物≤100個Ⅳ類環境傳染科病房≤500≤15≤5無任何微生物≤100個註：母嬰同室、兒科病室監測的物體表面、餐具、醫務人員手不得查出沙門菌及其它致病菌，消毒後的物品不得檢出病原微生物。5．醫療廢物管理制度5.1 建立醫療廢物管理責任制，設專、兼職人員負責管理。5.2 醫療廢物的暫存場所選址合理，有明顯的警示標識和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施，定期消毒，保持環境整潔。5.3 產生醫療廢物的科室，要有專人負責登記、分類收集、暫存、密閉運送。5.4 醫務人員出診後，應將醫療廢物帶回，不得留在出診地點及生活垃圾混放。5.5 醫療廢物按類別分置於專用的包裝物或密閉的容器內，進行交接登記。登記內容包括來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽字等，登記資料至少保存三年。5.6 收集醫療廢物的容器或收集袋要有統壹標識，銳利廢物和高度汙染的醫療廢物按規定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內。5.7 使用專用運送工具，將分類分裝的醫療廢物按規定時間、路線，運送到指定的暫存場所，不得滲漏、遺撒，汙染環境。醫療廢物暫存時間不超過2天。
5.8 醫療廢物管理人員應進行相關法律和專業知識、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。6．銳器傷預防及應急處理發生銳器傷的高危操作包括：套回針套、擺弄針頭、分開針頭及註射器，沒有及時或者就近丟棄針具等。6.1 銳器傷的預防6.1.1 小心處理利器。6.1.2 註射器使用後切勿復帽，可用單手持針筒挑蓋套上。6.1.3 所有使用過的註射器、輸液器的針頭及頭皮針不作分離，直接放入耐刺的銳器盒。6.1.4 使用更安全的工具及方法，如靜脈采血時使用真空試管並使用防護用具。6.2 銳器傷的應急處理操作時不慎被患者血液、血制品、體液、組織液汙染的利器損傷時，應立即采取相關措施，防治經血液傳播疾病感染。6.2.1 立即用流動水沖洗傷口10分鐘；在傷口旁從近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷傷處的血液。再用流動水和肥皂液進行沖洗。禁止進行傷口的局部擠壓。6.2.2 傷口沖洗後，使用75%酒精或0.5%碘伏進行消毒。6.2.3 血液、體液或醫療廢物汙染液濺入眼內，馬上反復使用生理鹽水沖洗結膜囊，之後立即到專科進壹步處理。6.2.4 向醫務管理部門、護理部及醫院感染管理專、兼職人員報告，並尋求醫療幫助。6.2.5 協助完成經血液傳播疾病半年內追蹤觀察。6.2.6 受傷醫護人員血液監測流程：暴露源為（+），受傷醫務人員為（+）或（+）時，不需註射疫苗或；受傷醫護人員為（－）未註射疫苗者，24h內註射，並按0月、1月、6月註射疫苗，監測，，， 1年。暴露源為（+），受傷醫護人員為（－）時，經過專家評估後，立即服用預防性用藥，並進行醫學觀察1年：刺傷後6周、3個月、6個月、12個月查、肝功能。7．經血液傳播疾病的職業防護和報告制度7.1 職業防護制度7.1.1 堅持標準預防的原則。在本院內進行的所有操作，都視為可感染性操作。將操作中所有接觸的血液、體液暴露源均列為潛在危險的傳染源，積極做好職業防護。7.1.2 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白大衣，必要時戴口罩、壹次性手套、防護鏡、防護面罩，穿隔離衣、隔離鞋等）。完成操作或離開工作區域時應及時摘手套、脫工作服、工作帽等，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和出本院大門。
7.1.3 當皮膚接觸或可能接觸血液、血制品、體液、組織液、黏膜或及可疑被汙染的環境直接接觸時，應戴手套，並使用正確洗手方法。7.1.4 估計有血液、體液噴濺、飛濺至眼、口腔、其他黏膜或身體其他部位的可能時，應戴護目鏡和防和防滲透性口罩；估計有大面積血液、體液飛濺的可能時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。7.1.5 凡及血液、體液或感染性材料接觸後的設施、設備、環境等均應盡快消毒。7.1.6 禁止在可能存在血液暴露的工作場所進食，不得將食物及飲料放在放置感染性材料的冰箱內。7.1.7規範操作行為，禁止易引起銳器傷的高危動作。禁止將利器端直接傳遞給他人；禁止將使用過的壹次性註射器針頭套回針頭帽；禁止對使用過的壹次性註射器進行手工毀形；在工作場所不得用手直接拾取破碎的玻璃器皿。7.1.8 操作時或操作後，盡快將使用過的暴露源丟棄在專用醫療廢物分類收集箱中，將銳器物放入符合國家標準的銳器物收集器中。7.1.9 進行侵入性操作時，壹定要保證光線充足。7.1.10 護理人員自身帶有皮膚傷口、皮炎或皮膚粘膜完整性受損（如口腔潰瘍）等，不應參加艾滋病患者的直接治療、護理、檢查工作。7.1.11 醫務人員應參加職業防護知識學習、掌握職業暴露後緊急處理措施。7.1.12 醫院感染實行分級防護的原則：①基本防護適用對象：在本院傳染病區、發熱門（急）診以外的區域，從事診療工作的醫、護、技人員。防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、工作帽和醫用口罩。防護要求：按照標準預防的原則進行防護。②加強防護防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視汙染物操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫、護、技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診、病房的工作人員（醫、護、技、工、勤）；轉運疑似和臨床診斷患者的醫、護、技人員及駕駛員。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品：隔離衣、防護鏡、外科口罩或N95口罩、手套、面罩、鞋套等。
③嚴密防護防護對象：進行有創操作，如給呼吸道傳染病患者進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，使用面罩。7.2 報告制度7.2.1 發生職業暴露後，應盡快落實緊急處理措施，並在30分鐘內向本科主任或護士長報告，科主任或護士長應在2h內上報醫務管理部門、醫院感染管理專、兼職人員和護理部，暴露源為陽性或疑似患者，應當在暴露發生後1h內上報醫務管理部門、醫院感染管理專、兼職人員和護理部。7.2.2 向上級部門報告的內容，包括損傷時間、地點、被何物損傷、傷口多大多深、現場處理措施、醫療處理措施、處理記錄、用藥記錄。
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傳染病與醫院感染管理工作崗位職責制度
傳染病及醫院感染管理工作崗位職責制度
壹、傳染病管理制度
1．要認真貫徹執行《中華人民***和國傳染病防治法》、《中華人民***和國傳染病防治法實施辦法》，嚴格傳染病管理，嚴格控制傳染病傳播及流行。
2．傳染病患者就診，應建立傳染病登記制度，由專人負責傳染病管理工作，按國家有關規定進行消毒處置；對疑似傳染病患者應當留在觀察室隔離觀察。
3．傳染病患者的排泄物和使用過的物品，應按要求進行消毒處理；未經消毒處理不得帶出傳染病區（房）；患者用過的被服須消毒處理後再送洗。
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4．發現法定傳染病疑似病例或確診病例，應按法定傳染病報告時限，及時向縣（市、區）疾病預防控制中心報告疫情，不得漏報、瞞報、重報、錯報。發現暴發疫情須立即上報
5．傳染病報告登記表、報告卡及相關記錄要準確完整，並按要求進行匯總、統計、上報，存檔備查，註意保密。疫情管理員應及時核對，檢查漏報、遲報、錯報情況，並進行校隊。
二、醫院感染管理
（壹）醫院感染管理制度
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1．要認真貫徹執行《中華人民***和國傳染病防治法》、《中華人民***和國傳染病防治法實施辦法》及《醫院感染管理辦法》等的規定，加強醫院感染管理。醫院感染管理是院長重要的職責，要建立並實施醫院感染管理責任制和責任追究制。
2．要按照《醫院感染管理辦法》的有關規定，結合本機構實際情況，制度並實施本機構醫院感染管理對策、措施、效果評價、監測報告制度及相關工作流程，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，並作為醫療質量管理的重要內容，定期或不定期進行督促檢查。
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3．將對醫務人員的消毒、隔離知識及技術的定期考核及醫院感染控制指標的完成情況，納入科室醫療質量管理及定期考核的內容，並定期向醫務人員及管理部門通報。
4．建立醫院感染管理的在職培訓教育制度，定期對本院職工進行預防醫院感染的宣傳及教育。
5．須規範消毒、滅菌、隔離及醫療廢物管理工作，嚴格無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、新生兒室、產房、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理及監測工作。
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6．執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定完善抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以幹預。
7．應當按照《醫療廢物管理條例》、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行管理，有條件的要集中進行處置，並建立醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。
（二）醫院感染的預防及控制