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為什麽醫保必須住院才能報銷?

醫保報銷不僅僅是住院。首先要明確,醫保報銷是有條件的。必須符合某點+三個清單,某點是指在定點醫院就醫,三個清單,即必須在醫保規定清單內的藥品才能報銷。

那麽醫保能報銷多少呢?首先我們要知道公式,報銷金額=(治療總費用-起付線-自費部分)×報銷比例≤最高報銷金額。起付線為最低報銷金額,起付線以下的費用全部報銷,超出起付線的部分可以報銷;最高報銷額是報銷上限。不管妳花多少錢,醫保最多能給妳這麽多。自費部分是超出社保目錄或者其他不能報銷的藥物,需要自己去拿。醫療保險報銷壹般符合以下條件:

(1)參保人員就醫購藥必須到基本醫療保險定點醫療機構,或憑定點醫院醫生開具的醫療處方到社會保險機構確定的定點零售藥店購藥。

(2)參保人員在就診過程中發生的醫療費用,必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的範圍和支付標準,做到按規定由基本醫療保險基金支付。

(三)參保人員符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用中,高於社會醫療統籌基金起付標準、低於最高支付限額的部分,由社會醫療統籌基金統壹比例支付。

首先有壹點我們需要了解的是,我們通常所說的醫保報銷,其實指的是三大醫保目錄:藥品報銷、診療項目報銷、服務設施報銷。也就是說,我們繳納的醫保和社保,只能報銷醫保目錄內發生的費用,而那些不在醫保目錄內的費用,醫保是不能報銷的。

而且根據不同的類型,報銷比例也相對不同,有的是完全報銷,有的是按比例報銷,具體報銷多少要看當地的醫保政策。

另外,如果該醫院或藥店不是醫保定點醫院或藥店,則不符合醫保報銷的要求。所以最好關註壹下醫院是不是醫保定點醫院。

接下來要說的是,為什麽很多人認為住院和醫保是不報銷的理由。其實我們每天用醫保報銷的時候,壹般都有壹個最低起付線。如果看病的費用達不到這個起付線,醫保是不可能報銷的。

這裏舉個例子。假設在壹個城市,免賠額的標準是2500元,黃嘯生病後去了定點醫保醫院。結果最後* * *花了1,000元。雖然在醫保目錄裏,但是因為沒有達到免賠額的標準,不能報銷。

正是因為起付線的標準,我們平時去門診看壹些頭疼腦熱的病,很難達到國家規定的起付線。如果選擇住院,就很容易達到起付線的標準,從而給大家壹種只有住院才能報銷的錯覺。

另外,如果費用是第三方造成的,醫保不報銷。第三方產生的費用有哪些?簡單來說,醫療費用應該由第三人承擔。比如小吳正常走路的時候,突然被壹輛違章的車撞了,所以費用應該由司機出,而不是通過醫保。

值得壹提的是,如果事故涉及的第三方逃逸,導致無法支付患者的醫療費用,或者暫時無法確認第三方,此時可以申請由社保基金先行支付,後續社保基金有權向第三方追償已支付的醫療保險費用。

法律依據:

《中華人民共和國社會保險法》第二十九條參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構、醫療機構和藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

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