作者＼微笑藥師藥局 廖偉呈藥師
國人普遍知道鈣質與維生素D攝取不足，沒有趁年輕存好骨本，年過35歲之後往往面臨骨質疏松的窘境，甚至增加骨折的風險。但大家知道嗎？事實上我們服用的藥品，也有可能造成我們骨質流失。
本周節錄常見引起骨質疏松的藥物，以及面臨鈣片選擇時，必須註意哪些細節？
壹、骨質的新陳代謝
骨頭這個活組織，富含膠原蛋白及礦物質，這些物質會讓骨頭變得有彈性而且具有很強的支撐性，人體的骨質從幼年到青春期到成年前期，這些階段骨質的儲存大於代謝，達到高峰期約是25至30歲。
但40歲後無論男女，骨質密度將慢慢走下坡，之後年齡愈大，骨骼代謝就容易失衡。骨質流失之後，就容易讓骨頭變得易碎、有孔洞，甚進展成骨質疏松癥，而導致骨折。
骨骼每天都在進行新陳代謝，身體的骨骼組織裏有兩種主要細胞：「蝕骨細胞」和「造骨細胞」。 「蝕骨細胞」負責移除、吸收老舊或受傷的骨頭；「造骨細胞」負責制造新的骨頭。
35歲以前，造骨細胞運作的比蝕骨細胞頻繁，因此骨骼中，骨小梁量很多、空隙很小，骨骼是健康且堅固的。35歲之後，蝕骨細胞運作快於造骨細胞制造骨頭的速度，使得骨質流失，骨小梁減少、孔隙增加。如果加上飲食習慣、藥物或其它因素，更會加劇骨質密度流失的狀況，甚至演變益「骨質疏松」。
「骨質疏松癥」可分為原發性和次發性
「原發性骨質疏松癥」又可分成「停經後骨質疏松癥」和「老年性骨疏松癥」兩類，這主要是由於骨骼代謝不平衡所引起。
「次發性骨質疏松癥」則是由於許多其他疾病引致的結果，例如副甲狀腺機能亢進、肝臟疾病、腎臟疾病、腸道鈣吸收不良、服用類固醇等等狀況所引起。
目前 骨質疏松癥主要常見的有兩種評分系統，也就是T score跟Z score。 DXA檢查可預測個體未來發生骨折風險高低的最重要判斷依據。若將DXA結果值與30歲健康成人的最佳骨密度或顛峰骨密度比較，算出壹個比較值，稱為T評分。
WHO根據骨密度值T評分，定義骨質疏松癥的分級方式（如下表），T評分越負值，表示骨密度越低，骨質疏松癥越嚴重，則未來發生骨折的風險也越高。
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若將個人測得的骨密度與同年齡人的平均骨密度進行比較，而非與30歲健康成人相比，其所得為Z評分；Z評分有助於發現某種潛在疾病所導致的骨質流失。
二、常見引起骨質疏松的藥物
除了年齡、飲食習慣、疾病外，也有可能是藥物引起的骨質疏松。以下為2017年藥學雜誌第三卷第二期整理常見引起骨質疏松的藥物供大家參考：
1.類固醇
最常聯想到的藥物就是類固醇，研究顯示使用類固醇的病人約30?50%會發生骨折，即使低劑量（prednisone 3?10mg/天）仍有骨折風險。
每天使用7.5毫克的Prednisolone，脊椎及髖骨骨折風險高5倍；每天使用10毫克，連續90天，骨折風險甚至高了17倍，尤其對於停經女性及年長者，影響更大。骨折風險在停用類固醇後1?2年，就會回復至正常值。
類固醇會直接與間接影響骨骼發育，其直接影響骨細胞的新陳代謝，包括延長破骨細胞的生存期，過度活化骨質再吸收作用、促使骨細胞雕亡、降低骨細胞前驅物的生成，最終降低骨質的形成，另外間接影響則是引起骨質流失，降低鈣的再吸收，抑制生長荷爾蒙及改變性荷爾蒙。
2.氫離子幫浦抑制劑（Proton pump inhibitors,PPIs）
許多大型觀察性研究指出PPIs可能與骨質疏松或引起骨折風險有關，2010年美國 FDA發布警訊建議PPIs藥品仿單應說明使用PPIs可能產生髖部、脊髓或徑向骨折之相關風險。
PPIs增加骨折風險的機轉目前仍未知，推測可能與抑制胃酸分泌，降低腸道鈣吸收，導致增加骨質再吸收有關。但有趣的是，有研究顯示，PPI的使用會增加骨折的風險，但是H2-blocker卻不會。
許多研究評估長期使用PPIs壹年以上證實會增加髖部骨折風險20?62%及脊椎骨折40?60%，短期使用PPI則與增加骨折風險無關，顯示PPIs造成骨折的風險與藥物使用時間的長短有關，但停藥後，骨折風險則降低。
另外值得壹提的是，研究顯示，如果病患已在服用bisphosphonates（雙磷酸鹽類，治療骨松的藥），再額外並用PPIs，則會增骨松的風險，故建議盡量縮短並用的時間或改為H2-blocker。
3.抗癲癇藥物
抗癲癇藥物與患者骨質密度有很大的關系，特別是停經後婦女及65歲以上之男性，然而phenytoin卻曾發生在年輕病人。許多抗癲癇藥物如：phenobarbital、phenytoin、carbamazepine會誘導cytochrome P-450（c-P450）酵素的活性，使vit D分解成無活性代謝物，進而降低鈣質的吸收，造成血中PTH上升，加速骨質的流失。
Valproic acids為非c-P450酵素誘導劑，但仍被指出會加速骨質流失，有導致骨松引起骨折之風險。研究顯示，抗癲癇藥物增加骨折風險，與藥物的累積劑量及使用期間長短有關。抗癲癇藥物中，Levetiracetam比較不會造成骨質流失的現象。
需長期服用抗癲癇藥物的民眾，除了補充足夠鈣質之外，而須註意維生素D的攝取，建議服用非酵素誘導抗癲癇藥物的民眾，每天補充維生素D 1000-1200 IU；如果服用酵素誘導抗癲癇藥，則建議每天補充維生素D 2000-4000IU。
4.Medroxyprogesterone acetate（MPA）
低劑量MPA（5?10mg/天）常與estrogen合並用來作為停經後荷爾蒙之補充療法，estrogen對預防骨質流失沒有影響；但高劑量MPA用來治療婦科疾病與避孕，則可能增加骨質流失。
Dopt MPA（DMPA）每季以肌肉或皮下註射，以抑制促性腺激素分泌及排卵，因降低estrogen生成，造成BMD降2?8%。骨質流失最快是出現在使用藥物的前2年，大部分研究指出DMPA引起之骨松是可逆的，停藥後即可恢復。
5.Aromatase inhibitors（AIs）
AIs（如：exemestane、anastrozole、letrozole）可輔助治療停經後estrogen receptor（+）之乳癌。AIs會抑制cytochromeP-450（CYP-19）酵素及阻斷周邊androgens轉換成estrogens，導致estrogen濃度下降，而造成骨質流失。
6.Gonadotropin-releasing hormone agonists（GnRHs）
GnRHs作用劑用於治療多囊卵巢癥候群、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、停經前乳癌和前列腺癌。GnRHs作用劑會抑制促性腺激素（gonadotropin）使性腺機能減退，GnRHs與腦下垂體 GnRHs受體結合，向下調節LH（luteinizing hormone）及FSH（folliclestimulatinghormone）之分泌，使卵巢功能受到抑制，estrogen生成減少，最後造成骨質流失。
雄性激素剝奪治療（androgen-deprivation therapy, ADT）用來治療轉移性攝護腺癌可有效增加病人存活時間，但使用ADT的第壹年，病人BMD下降2?5%；使用五年後骨折風險會增加20?50%。
7.Selective serotonin reuptake inhibitors（SSRIs）與serotonin norepinephrine reuptake inhibitors（SNRIs）
SSRIs（如：fluroxetine、sertarline、paroxetine、fluvoxamine、citalopram）與SNRIs（如：duloxetine）皆有研究指出可能造成骨質流失，成骨與破骨細胞上有serotonin受體，經由endocrine、autocrine、paracrine等調節骨質的恒定，但因SSRIs引起骨折病人之BMD並沒有下降，故SSRIs可能有其他作用於骨質的機轉目前仍不清楚，而藥物使用劑量與時間長短皆與骨折風險有關。
8.Thiazolidinediones（TZDs）
TZDs類降血糖藥（如：rosiitazone、pioitazone）為胰島素之增敏劑，PPARγ（peroxisome proliferator-activated receptor γ）可控制脂肪、肝臟、肌肉的能量代謝轉換。這些蛋白質也控制骨骼的代謝轉換和細胞分化。
目前認為活化PPARγ對骨骼的影響：（壹）減少骨生成及增加骨吸收（二）減少成骨細胞量及增加脂肪細胞量，促進破骨細胞新生。
目前無已證實之策略可降低TZDs所引起之骨折風險，建議使用此類前應先評估骨折風險，也應避免用於已有骨質疏松之病人。
9.Calcineurin inhibitors
Calcineurin inhibitors包括cyclosporine、tacrolimus免疫抑制劑，已被廣泛應用於預防器官移植排斥和自身免疫性疾病。該類藥品會骨質流失，而增加骨折風險，但雖然確切的機制尚不清楚。
但研究顯示，該類藥物會間接地影響骨泌素及維生素D的代謝，而進導致繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，而造成骨質的流失。藥品增加骨折風險，與藥物的劑量及使用期間長短有關。
10.抗凝血劑
針劑抗凝血劑-Heparin造成骨質流失之機轉為降低骨形成及增加骨吸收，長期使用heparin會降低BMD，低分子量heparin比傳統heparin（unfractionated heparin）較不會影響骨質流失，但會抑制成骨細胞分化與其功能，導致骨形成降低。
許多研究顯示約30%孕婦使用heparin治療時會降低BMD2.2?3.6%，未懷孕婦女長期使用後導致脊柱骨折發生率約15%，且常見於開始治療後的6個月內；Heparin引起之骨質疏松具劑量依存性，停藥後幾乎可完全恢復。
口服抗凝血劑-warfarin會降低BMD及增加骨折風險，其作用機轉為降低γ-carboxylation及骨鈣蛋白（osteocalcin）。因長期使用heparin之主要族群為孕婦，因雙磷酸鹽可能導致胎兒骨骼生長缺陷，故無相關研究及建議指引用於預防或治療heparin或warfarin導致之骨質流失。對於高骨質疏松風險病人目前僅能補充鈣及維生素D，而heparin則可考慮用 LMWH或fondaparinux作取代。
三、如何正確選購鈣補充品
市面上鈣片種類眾多，「碳酸鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣、胺基酸螯合鈣」，常懂的我們不知如何挑選，事實上，沒那麽復雜。
Step 1.看清「鈣含量」
同樣標示500毫克的鈣補充品其鈣離子的含量，很多鈣補充品所標示的是「鈣化合物」而非「鈣離子」的劑量，鈣化合物會隨著分子量大小而含有不同比例的鈣離子。
如碳酸鈣（Calcium Carbonate）所含的鈣離子為40%，檸檬酸鈣（Calcium Citrate）則只有21%，胺基酸螯合鈣所含的鈣離子濃度大約為15?18%、乳酸鈣（Calcium lactate）所含鈣離子約13%，而葡萄糖酸鈣的鈣含量只有9%。
舉例來說，標示檸檬酸鈣500毫克，實際含鈣離子只有105毫克；而標示碳酸鈣300毫克，實際則含鈣離子約120毫克。所以選購鈣補充品首當看清楚「鈣離子」含量多寡。
至於之前吵的沸沸揚揚的鈣質吸收率的問題，除了胺基酸螫合鈣（80%）與檸檬酸鈣（35%）吸收度較高之外，其它的鈣制劑吸收度差不多落於25?29%之間。
吸收率高達80%的胺基酸螫合鈣，雖然吸收率高，但其所含鈣離子百分子僅15?18%，若同樣以500毫克的碳酸鈣與胺基酸螫合鈣，其實際吸收的鈣離子為54與72毫克。
考慮到經濟效益與保健功效之實質意義的平衡下，有需要花費高額購買僅宣稱其高吸收率的產品，仍是個問題。
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Step 2.吃胃藥、易脹氣便秘者避開碳酸鈣
碳酸鈣需要胃酸的作用，才能分解出離子鈣。所以針對胃酸分泌不足或常期使用胃酸抑制劑或胃藥者，建議選用非碳酸根的鈣制劑。由於碳酸根，很容易與許多離子產生沈澱，故比較容易產生便秘現象。
另壹方面，碳酸鈣因為碳酸的關系，容易在酸性環境下產生二氧化碳，所以有些人服用鈣片以後，會覺得胃脹脹的、打嗝或是脹氣，這些都是因為碳酸的關系，所以有些時候也會建議飯後服用，或改用非碳酸根的鈣制劑。
Step 3.單次劑量別超過500毫克
人體對鈣質的單次吸收高峰約在500毫克，超過500毫克以上，腸道對於鈣質的吸收力會下降，因此不要壹次吃大於500毫克劑量的鈣片（主要因素為腸道面積有限，小腸本身對鈣質的吸收也有壹定的飽和度，所以大於500毫克的劑量時，吸收飽和了，當然吸收度會開始下降，但不代表大於500毫克以上的劑量就不會吸收了喔）。
鈣質的每日建議攝取劑量，成人約為每日1000毫克，上限值為2500毫克（飲食攝取+補充劑攝取量）。
攝取過多的鈣質，會讓腸道蠕動變慢，另壹方面也會使大腸吸收更多的水分，容易導致便秘的現象。所以除了碳酸鈣易便秘外，過量的攝取其它鈣制劑，也會有便秘的風險喔！