作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 梁海慧
痛風是什麽？
痛風臨床上指的是壹種代謝性關節炎，主因是體內尿酸沈積在關節腔內，促使發炎反應而引起關節疼痛、腫脹或變性等癥狀。
不發作時，我們會忘記它的存在，壹旦發作起來，讓人痛得生不如死。
本文介紹用於治療痛風的三大類藥物。
壹、止痛藥物
1、非甾體抗炎藥 ：此類藥物是痛風的首選藥物，非甾體抗炎藥分為選擇性環氧化酶2抑制劑（如塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔、美洛昔康等）和非選擇性環氧化酶抑制劑（如雙氯芬酸鈉、布洛芬、尼美舒利、洛索洛芬鈉等），相比非選擇性環氧化酶抑制劑，選擇性環氧化酶2抑制劑對胃腸道黏膜影響小，但對於心血管的風險更大壹些。
兩類非甾體抗炎藥該如何選擇？如果沒有基礎疾病的痛風患者，通常兩類藥物都可以選擇，差別只在於起效速度和維持時間，如洛索洛芬鈉片服藥後起效快，約15分鐘起效。合並胃腸道風險的痛風患者，例如有胃腸道疾患史、高齡、使用抗凝藥、合用激素等情況。如果存在以上情況，則應使用高選擇性環氧化酶2抑制劑藥，必要時還可以加用胃粘膜保護劑或質子泵抑制劑護胃。如果合並心血管風險的痛風患者則宜選擇非選擇性NSAIDs藥，理論上安全性更好，如洛索洛芬鈉片、雙氯芬酸等，但短期使用高選擇性環氧化酶2抑制劑也壹般沒有問題。
註意對於合並腎功能異常的痛風患者，如果在降尿酸的過程中出現急性發作，應該選擇使用糖皮質激素而不是非甾體抗炎藥來控制關節痛癥狀、
2、秋水仙堿： 也是痛風急性發作的治療的壹線治療藥物，由於秋水仙堿的治療窗口很窄，劑量過大更容易發生中毒反應，而且小劑量與高劑量秋水仙堿相比，其治療痛風有效性無差異，因此，現在國內外的指南都提出小劑量使用秋水仙堿治療痛風，可以顯著減少不良反應的發生。然而，秋水仙堿較為常見的副作用就是腹瀉，腹痛、惡心等，如果腹瀉嚴重，那就要停用了，也要註意可能出現的肝、腎損害及骨髓抑制，應定期監測肝腎功能及血常規。
在藥物降尿酸治療期間為了預防痛風急性發作，指南推薦可以通過口服小劑量的秋水仙堿，療程為3-6個月。
3、糖皮質激素： 當存在非甾體抗炎藥或秋水仙堿治療禁忌或治療效果不佳時，或急性痛風性關節炎發作伴較重全身癥狀的患者，才考慮短期應用糖皮質激素抗炎治療，以發揮其快速消炎、緩解疼痛的作用。
二、降尿酸藥物
1、抑制尿酸生成
別嘌呤醇與非布司他均為抑制尿酸生成的藥物，與別嘌呤醇相比，非布司他的優勢主要體現在三個方面：降尿酸作用更強，安全性更高，很少發生過敏反應；可經肝腎雙通道排泄，故肝腎功能不全的患者也可使用。非布司他有壹個劣勢，那就是長期應用其發生心血管事件的風險更高，因此對於患有充血性心力衰竭者，則需要權衡利弊。相反，別嘌醇可改善伴高尿酸血癥的心力衰竭患者的內皮功能和局部血流，可見別嘌醇可帶來額外的心血管保護獲益。
別嘌醇和非布司他均具有腎臟保護作用，因此對於腎功能不全宜選別嘌醇和非布司他，而非苯溴馬隆。
2、增加尿酸排泄
苯溴馬隆則屬於促尿酸排泄藥，通過抑制尿酸重吸收，促進尿酸排泄，降低血尿酸水平，因此對於而對於尿酸排泄不良的患者則宜選擇苯溴馬隆，經研究，我國大部分高尿酸者屬於尿酸排泄不良型，因此，苯溴馬隆可能更適合我國人群。苯溴馬隆的嚴重不良反應為肝毒性，與其他藥物如別嘌醇、辛伐他汀、阿托伐他汀、來氟米特等聯合使用時肝毒性發生率增加，2004年國家藥品監督管理局曾警示苯溴馬隆的肝損害風險。苯溴馬隆可增加尿路結石的發生率，對於合並尿路結石、中度腎功能不全禁用，治療期間需大量飲水增加尿量，或堿化尿液，以避免尿酸結晶形成。
三、堿化尿液的藥物
1、碳酸氫鈉片： 是目前臨床上常用的堿化尿液的藥物，由於本品在胃中產生二氧化碳，可增加胃內壓，長期大量服用可引起堿血癥，並因鈉負荷增加可誘發充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時，晚上加服乙酰唑胺以增加尿酸溶解度，避免結石形成。
2、枸櫞酸氫鉀鈉顆粒： 堿化尿液，該藥不能用於急性或慢性腎衰竭患者，也禁用於嚴重的酸堿平衡失調(堿代謝)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。
註意痛風患者應避免長期使用可能造成血尿酸升高的治療藥物，如噻嗪類、袢利尿劑、小劑量阿司匹林、他克莫司、環孢素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、甲氨蝶呤、胰島素等。
痛風患者應積極治療與血尿酸升高相關的代謝及心血管危險因素，積極控制肥胖、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、達格列凈、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦等在降糖、降脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，可優先選擇。
參考文獻
1.中華醫學會風濕病學分會.2016中國痛風診療指南（J）中華內科雜誌2016,55（11）：892-899