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社保範圍內用藥

社保範圍內用藥指的是社保報銷目錄範圍內的用藥。根據《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》,目錄中社保內用藥壹***2535種,和19萬的登記藥品相比,社保目錄內藥品僅僅占比1.1%。社保報銷的藥物分為三類:甲類藥、乙類藥和丙類藥,其中納入基本醫療保險給付範圍內的藥品,為甲類和乙類兩種。

甲類藥物是指全國基本統壹的、能保證臨床治療基本需要的藥物。在臨床使用的時間相對較短,安全性略低,因此被標紅色警示。這類藥物的費用納入基本醫療保險基金給付範圍,並按基本醫療保險的給付標準支付費用。乙類藥物目錄由各省、自治區、直轄市根據自身情況調整,這類藥物在臨床使用時間更長、安全性更高、副作用小,因此被標為綠色。這類藥物的費用先由職工自付壹定比例後,再納入基本醫療保險基金給付範圍,按規定予以支付。丙類藥,醫保是不予報銷的,全部由個人承擔。比如保健藥品。

法律依據:

人力資源社會保障部《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》

壹、嚴格藥品目錄支付規定。《藥品目錄》分為凡例、西藥、中成藥、中藥飲片四部分。凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規範、限定支付範圍等內容的解釋和說明,西藥部分包括了化學藥和生物制品,中成藥部分包括了中成藥和民族藥,中藥飲片部分采用排除法規定了基金不予支付費用的飲片。參保人員使用目錄內西藥、中成藥及目錄外中藥飲片發生的費用,按基本醫療保險、工傷保險、生育保險有關規定支付。國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和國家公***衛生項目涉及的抗結核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物,參保人員使用且在公***衛生支付範圍的,基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付。

二、規範各省藥品目錄調整。各省(區、市)社會保險主管部門對《藥品目錄》甲類藥品不得進行調整,並應嚴格按照現行法律法規和文件規定進行乙類藥品調整。《藥品目錄》調整要堅持專家評審機制,堅持公平公正公開,切實做好廉政風險防控,不得以任何名目向企業收取費用,不得采取任何形式的地方保護主義行為,行政主管部門不得幹預專家評審結果。

各省(區、市)應於2017年7月31日前發布本地基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。調整的數量(含調入、調出、調整限定支付範圍)不得超過國家乙類藥品數量的15%。各省(區、市)乙類藥品調整情況應按規定報我部備案。

各統籌地區應在本省(區、市)基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄發布後1個月內執行新版藥品目錄,並按照有關規定更新納入基金支付範圍的醫院制劑清單。

三、完善藥品目錄使用管理。各統籌地區要根據轄區內醫療機構和零售藥店藥品使用情況,做好目錄內藥品對應工作,及時更新完善信息系統藥品數據庫。各省(區、市)要結合異地就醫直接結算等工作,加快應用《社會保險藥品分類與代碼》行業標準,建立完善全省(區、市)統壹的藥品數據庫,實現省域範圍內西藥、中成藥、醫院制劑、中藥飲片的統壹管理。

各地要結合《藥品目錄》管理規定以及衛生計生等部門制定的處方管理辦法、臨床技術操作規範、臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則等,將定點醫藥機構執行使用《藥品目錄》情況納入定點服務協議管理和考核範圍。建立健全基本醫療保險醫療服務智能監控系統和社會保險藥品使用監測分析體系,重點監測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品,監測結果以適當方式向社會公布。發揮藥師作用,激勵醫療機構采取有效措施促進臨床合理用藥。

各省(區、市)要按照藥品價格改革的要求加快推進按通用名制定醫保藥品支付標準工作。各統籌地區可進壹步完善醫療保險用藥分類支付管理辦法。對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品,可適當加大個人自付比例,拉開與其他乙類藥品支付比例差距。對臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必需的目錄外藥品,可以建立定點醫療機構申報制度,明確相應的審核管理辦法,並報上級人力資源社會保障部門備案。

四、探索建立醫保藥品談判準入機制。我部將對經專家評審確定的擬談判藥品按相關規則進行談判,符合條件的藥品納入醫保支付範圍,名單另行發布。

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