阿司匹林抵抗；基因多態性
阿司匹林作為壹種有效的抗血小板聚集藥物，廣泛應用於心腦血管疾病的防治。臨床觀察表明，阿司匹林可使心腦血管疾病的復發率降低25%左右。然而，並不是所有的患者都能從阿司匹林治療中獲益。有研究表明，0.4% ~ 83.3%的個體對阿司匹林的抗血小板作用不敏感，即存在阿司匹林抵抗(AR) [1]。阿司匹林抵抗的確切機制尚不清楚，遺傳可能是壹個重要因素。本文就近年來AR與基因多態性的研究綜述如下。
1阿司匹林抵抗
1.1阿司匹林抵抗的定義Bhatt[2]等人將阿司匹林抵抗分為臨床和生化。臨床上，口服阿司匹林後仍發生缺血性血管疾病；生物學上，口服阿司匹林未能改變血小板功能試驗的結果。
1.2阿司匹林抵抗的分類[3]生化阿司匹林抵抗分為三種:(1)ⅰ型阿司匹林抵抗(藥動學型):口服相同劑量阿司匹林不能抑制血栓烷(TX)合成和膠原誘導的血小板聚集。但在體外，在富血小板血漿中加入100 μmol/L阿司匹林可抑制這種作用，提示使用小劑量阿司匹林存在相當大的藥代動力學差異。(2)ⅱ型阿司匹林抵抗(藥效型):體內外口服阿司匹林後，TX合成和膠原誘導的血小板聚集均不受抑制，提示該型阿司匹林抵抗的機制與環氧化酶(COX)基因多態性有關。(3)ⅲ型阿司匹林抵抗(假性阿司匹林抵抗):口服阿司匹林可抑制TX合成，但不能抑制膠原誘導的血小板聚集。這類患者被稱為“假性抵抗”，因為阿司匹林具有抑制TX合成的作用，但不能抑制膠原等其他物質誘導的血小板聚集。
2阿司匹林抵抗機制
AR的具體機制尚不清楚，可能與多種因素有關，如藥物劑量不足、環氧化酶1(COX1)和血小板糖蛋白(GP)的基因多態性、膠原蛋白、吸煙、血脂異常等。血栓素A2 (TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、膠原、凝血酶和糖蛋白(GP)ⅱb/ⅲa受體均可誘導血小板活化通路，而阿司匹林只能有效阻斷血栓素A2通路。目前關於血小板活化途徑和基因多態性與阿司匹林抵抗關系的研究主要集中在以下幾個方面[5？6]: (1)環氧化酶1(環氧化酶？1，考克斯？1).(2)血小板抗原1/血小板抗原2 (PLA1/PLA2)編碼血小板膜GPⅲA在GPⅱB/ⅲA激活途徑中的多態性(3)編碼血小板膜GPⅰA/GPⅱA在膠原激活途徑中的807C/T和873G/A多態性。(4)5?二磷酸腺苷受體P2Y1的基因多態性。這些多態性位點可能影響阿司匹林的抗血小板作用。從基因水平分析阿司匹林抵抗的機制。
2.1 COX基因多態性COX是前列腺素合成過程中重要的限速酶。它有兩種同工酶:COX？1和COX？2。考克斯？1是花生四烯酸轉化為前列腺素G/H途徑中的第壹個酶，具有兩種酶活性，壹種是環氧化酶，另壹種是氫過氧化物(HOX)，還原前列腺素G，生成前列腺素H，前列腺素H進壹步被COX催化成為前列腺素和血栓烷[7]。阿司匹林的抗血小板機制主要是使COX？1絲氨酸530被不可逆地乙酰化，從而使酶失活並阻斷TXA2的形成。目前已發現多個COX基因多態性位點[8]，不同COX的單核苷酸多態性(SNPs)可影響COX的蛋白質結構或構象，使其對阿司匹林抑制的敏感性極不均勻，構成部分患者AR的結構基礎。
Maree等[9]根據COX對144例冠心病患者進行分類？將1的單核苷酸多態性分為五組[A842G，C22T(R8W)，G128A(Q41Q)，C644A(G213G)，C714A(L237M)]，均口服阿司匹林，發現A65438。帶著壹個變異人？與野生型A842相比，花生四烯酸誘導的血小板活化和血清血栓素B2(tx B2，TXA2的下遊產物)在842G等位基因的患者中更明顯，這表明他們攜帶突變體。具有842G等位基因的患者對阿司匹林治療不敏感。給考克斯看？1的遺傳變異可影響花生四烯酸誘導的血小板聚集和血栓形成，患者對阿司匹林的反應部分由COX？基因型1。岡薩雷斯？科內傑羅等人[10]的研究表明，考克斯？等位基因1 50T可能與阿司匹林抵抗有關。
2.2血小板糖蛋白(GP)ⅱb/ⅲa基因多態性血小板糖蛋白GPⅱb/ⅲa是細胞粘附受體整合素家族的成員，含有纖維蛋白、纖連蛋白、von willbrand因子等粘附蛋白的特異性結合位點，參與血小板粘附和聚集。AR可能與血小板膜上gp ⅱ b/ⅲ a受體復合物的多態性有關，gp ⅱ b/ⅲ a受體是血小板活化的最後途徑。編碼GPⅱb/ⅲa的基因具有高度多態性。GPⅱb/ⅲa基因(包括編碼GPⅱb和GPⅲa的基因)的突變、缺失或插入導致表型改變，進而導致血小板功能的改變。到目前為止，已經發現了許多gp ⅲ a多態性位點，如C157T，A1163C，A1553G，T1565C，最常見的是外顯子2第1565C位氨基酸的突變。1a)，而站點編碼Pro叫PLA2 (HPA？1b).關於gp ⅱ b基因多態性的研究很少，主要是gp ⅱ bmax？/Max +(G2603A，V837M)，HPA3a/3b(T2622G，Ile843Ser)，GPⅱBG 1063 a(Glu 324 Lys)等多態現象，其中以GPⅱb殘基843位Ile/Ser的變異研究最為廣泛和深入，與人血小板抗原3 (HPA)有關。3)相關性。
大量證據表明，GP受體多態性是動脈血栓形成的遺傳危險因素，可引起粘附受體成分表達、功能和免疫遺傳學的多樣性。血小板激動劑(如TXA2)通過細胞內信號激活GPⅱb/ⅲa受體，介導纖維蛋白原與其受體的結合，進而促進血小板聚集。阿司匹林通過幹擾COX非依賴性細胞內信號轉導和乙酰化gp ⅱ b和gp ⅲ a分子來抑制gp ⅱ b/ⅲ a的活化。雖然尚未完全了解，但已知的COX非依賴性信號轉導途徑可能包括跨膜蛋白受體、磷脂酶、Ca2+釋放、腺苷酸環化酶、鳥苷酸環化酶和蛋白激酶C等。阿司匹林可部分抑制某些弱激動劑(如ADP、腎上腺素和膠原)對GPⅱb/ⅲa的激活。在PLA2基因型存在的情況下，這種替代途徑的減少可以降低抗血小板作用。
阿格尼耶斯卡·斯洛維克等人[11]發現，在男性患者中，PLA2等位基因是大血管病變導致中風的獨立危險因素。本研究分別選擇大血管疾病所致腦卒中患者92例及對照組184，小血管疾病所致腦卒中患者103及對照組206例，心源性腦卒中患者182及對照組182。結果顯示，小血管病和心源性卒中患者的PLA2等位基因頻率與對照組相似，無統計學意義。PLA2在由大血管病變引起的男性卒中患者中的頻率較高(39.7%比23.0%；P=0.003，OR = 2.51；CI為1.21 ~ 5.20)。Grove等[12]檢測了11健康人和1019冠心病患者的PLA2頻率，其中529例患者既往有心肌梗死史。結果28%的健康人群為PLA2基因型，28%的冠心病患者(心肌梗死除外)為PLA2基因型，35%的心肌梗死患者為PLA2陽性。PLA2基因頻率在健康人和心肌梗死患者之間存在顯著差異。因此，他們認為斯堪的納維亞PLA2基因型與心肌梗死風險增加有關，而不是冠心病。Szczeklik A研究結果提示，與PLA1相比，PLA2等位基因更傾向於促進血栓形成，從而參與阿司匹林抵抗的發生。Papp E等[13]還發現，阿司匹林抵抗患者的PLA2等位基因頻率明顯高於對阿司匹林反應良好的患者，本研究中所有PLA2/A2基因型患者對阿司匹林的抗血小板反應均較差。這表明PLA2等位基因可能與阿司匹林治療的不充分和不敏感反應有關。然而，Macchi等人[14]發現PLA1等位基因對低劑量阿司匹林治療更具耐藥性。
2.3血小板糖蛋白gp 1a/ⅱ a受體基因多態性gp 1a/ⅱ a(整合素α2β1)位於連接血小板與膠原纖維(ⅰ型和ⅱ型)或非膠原纖維(ⅲ型和ⅳ型)的二價陽離子鍵中間。正常人和α2基因有4個等位基因的人血小板表面GPIa/ⅱa表達不同。GPIa基因位於5號染色體上。對該基因的壹些相關研究揭示了壹些有癥狀或無癥狀的多態性，及其引起的受體結構和功能的變化，以及血小板表面多拷貝GPIA/IIA受體之間的差異。α2GPIa多態性-—807C？T(phe224)和873G？已證明A(Thr246)與血小板表面受體的不同表達有關。基因型807TT(873AA)與受體的高密度表達相關，而807CC(873GG)與低密度表達相關。雜合性與中間受體表達水平有關。第三個多態性是由1648處G替換為A引起的，這也引起505處Glu/Lys的替換(Br系統)。同時，GPIa807C/T與Glu505 lys存在基因相關性，Br的多態性與核苷酸環化酶837(C？t)，攜帶等位基因I(807T/873T/873A /Brb)的人表現出高水平的GPIA/IIA，而攜帶等位基因II (807C/837T/873G/BRB)和III (807C/837C/873G/BRB)的人表現出高水平的。膠原蛋白是血小板聚集的重要誘導劑。血小板膜糖蛋白1A/ⅱA密度的增加可能是血栓形成的潛在危險因素和阿司匹林抵抗的原因。血小板膜糖蛋白1A/ⅱA基因多態性可增加血小板膜膠原受體密度[15]，從而降低阿司匹林的療效。
2.4 ADP受體P2Y1基因的變化ADP是血小板聚集的重要介質，其調節是通過與血小板表面G蛋白偶聯的P2Y受體連接實現的。到目前為止，已經克隆了P2Y受體的8個亞型，P2Y1和P2Y12研究得比較清楚。Gαq偶聯P2Y1受體與ADP結合，釋放鈣離子，改變血小板形狀，使血小板聚集。另壹個主要受體P2Y12與G蛋白Gi偶聯，抑制腺苷酸環化酶，激活肌酸磷酸激酶3，激活GPⅱb/ⅲa受體。任何受體的抑制都會引起血小板聚集的顯著下降。
ADP通過P2Y1和P2Y12受體刺激血小板活化和聚集。這些受體的突變與異常止血有關，任何受體的抑制都會引起血小板聚集的顯著下降。阿司匹林以協同的方式減少這些情況[16]。P2Y12與阿司匹林的復合拮抗作用已被臨床證明可顯著減少血栓性事件的發生[17]。因此，ADP受體P2Y1基因相應的功能改變可改變ADP的信號功能，降低對阿司匹林(包括P2Y12抑制劑，如噻氯匹定和氯吡格雷)的反應性，導致血栓前狀態，降低對阿司匹林的反應性。
Fontana等人[18]在98名健康受試者中發現了P2Y12受體的5種多態性，其中4種為完全連鎖不平衡。這導致了兩個單倍型，H1 (86%)和H2 (14%)。具有H2單倍體的受試者使用低濃度ADP (2微米)，血小板聚集增加。純合子H1 (H1 /H1)的平均聚集率為34。壹個H2等位基因(H1 /H2，n= 21)的聚集率為67。9%.這表明P2Y12多態性可能在阿司匹林抵抗中起作用。最近發現P2Y1受體A1622G的多態性與血小板對ADP的不同反應有關。攜帶稀有的G等位基因對ADP更敏感。Jefferson等人[19]研究了332例有心肌梗死病史的男性患者，發現阿司匹林抵抗患者與P2Y1基因C893T多態性密切相關。雜合子C893T等位基因患者的阿司匹林抵抗率是普通純合子C893等位基因患者的3倍，其機制尚不清楚。
本文綜述了近年來基因多態性與阿司匹林抵抗關系的研究成果。由於阿司匹林抵抗沒有國際公認的定義，大部分研究樣本較小，研究結果之間還存在很多矛盾。到目前為止，遺傳在阿司匹林抵抗中的作用還不確切。因此，仍需繼續開展大規模、不同民族的前瞻性研究，以證實這些基因多態性與AR相關。
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