(綿復發[1998]172)
為貫徹落實國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，根據《關於綿陽市實施城鎮職工基本醫療保險制度的通知》，制定本級職工基本醫療保險制度實施辦法。
壹、任務和原則
1、城鎮職工基本醫療保險制度的主要任務是:
建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
2、建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:
基本醫療保險水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合。
二、保險範圍和支付方式
1，綿陽市所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，必須參加基本醫療保險(涪城區、遊仙區、市屬及以上單位參加市本級基本醫療保險)。在部範圍內，省直單位、鐵路、電力等生產流動性大的企業及其職工，可按照屬地管理原則，相對集中參加綿陽市本級基本醫療保險，實行統壹政策，統壹籌集、使用和管理保險基金。
2、用人單位和職工* * *繳納的基本醫療保險費。
用人單位繳費率為上壹年度職工工資總額的7%，職工個人繳費率為本人上壹年度工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工的繳費率可以相應調整。
3.上年度職工工資總額以市統計局勞動工資統計口徑為準。繳費工資低於市平均工資的，按照市平均工資支付。
4.職工基本醫療保險費的征繳可委托銀行代征，也可由單位按月或按季(每月第65438個月的前10天)直接繳納。逾期不繳或不繳的，按2‰滯納金，並入統籌基金；逾期繳費滿3個月的，暫停醫療保險關系。
5、退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。
6、參保單位分立、合並、終止時，必須先還清欠繳的醫療保險費；企業破產清算時，必須足額清償欠繳和應繳的醫療保險費。
三、建立基本醫療社會保險和個人賬戶。
1.基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶和統籌基金分開核算，不能互相擠占。
①個人賬戶:職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本保險費分為兩部分，壹部分用於建立統籌基金，另壹部分計入個人賬戶。
計入個人賬戶的比例按職工繳費工資(退休人員每年退休費)計算，45歲以下的3%(含個人繳納2%)，45歲以上的4%(含個人繳納2%)；退休人員按年退休費的4%從社會統籌基金中劃入個人賬戶。
個人醫療賬戶按單位繳費按季劃撥。
②統籌基金:單位繳納的醫療保險費扣除記入個人賬戶後的余額作為統籌基金，由市社保局管理。
2、個人賬戶和統籌基金支付範圍:
(1)個人賬戶主要用於支付門診醫療費用，也可以支付住院醫療費用的自付部分。當支付不足時，他們會全部支付。
②統籌基金主要用於支付住院費用。參保人員的住院費用(符合基本醫療報銷範圍的)以單次住院結算。每次住院統籌基金支付的起付標準為:三級醫院700元，二級醫院600元，壹級未定醫院500元，退休人員起付標準比在職職工低100元。起付標準以下的醫療費用，可以由個人賬戶支付，也可以由個人自負。起付標準以上、最高支付限額以下的基本醫療保險費用，主要由統籌基金支付，在職人員占80%(個人支付20%)，退休人員占90%(個人支付10%)。參保人員年度基本醫療費用累計最高支付限額為25000元。
(3)因公出差急診經批準轉院並入住國外公立醫院，符合基本醫療報銷的醫療費用。最低繳費標準為職工700元，退休人員600元。高於最低支付標準、低於最高支付限額的，主要由統籌基金支付，職工占70%(個人占30%)，退休人員占80%(個人占20%)。
④在職和異地常駐的退休人員不使用醫用磁卡，門診醫療費用按上述第①條使用，住院醫療費用按上述第③條辦理。
3.參保人員門診就醫需長期依賴藥物和大病出院後需門診就醫，且符合基本醫療報銷範圍，有二級以上醫院和單位證明，經市社保局審核，個人負擔比例為30%，單位負擔比例為30%，統籌基金支付比例為40%，每半年由單位匯總，由市社保局報銷。
四、基本醫療保險基金的管理和監督
1，基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
2、市社保局負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。
3、市社保局不得從保險基金中提取，由市財政預算解決。
4.基本醫療保險基金銀行利率計算方法:當年籌集部分按存款利率計息；上年結轉的基金本息按整存整取銀行存款利率計息3個月；存入社保財政專戶的沈澱資金，按照不低於本檔次利率的三年期零存整取儲蓄存款利率計息。
5.個人賬戶的本息歸職工所有，只能用於醫療費用，現金不能提取或挪作他用，可以結轉和繼承。職工調離本市時，個人賬戶資金余額壹次性轉移或返還給本人。
6.基本醫療費用結算。
(1)參保人員醫療費用結算
門診就醫:所有實行計算機聯網的醫療機構、藥店壹律用磁卡結算，個人賬戶全部用完自行支付；凡未實行計算機聯網的定點醫療機構、定點藥店購藥，壹律采用現金結算，然後由市社保局按月或按季度進行單位結算。
住院治療:參保職工因病確需住院治療的，憑定點醫院的入院證明和單位介紹信，到市社保局或市社保局在定點醫院的經辦機構辦理住院治療手續。凡在已實行計算機聯網的定點醫療機構住院的，住院醫療費用實行磁卡結算。起付標準以下的費用，個人自負部分和自付部分，由醫療機構按規定直接向患者收取。統籌基金支付部分由醫療機構與市社保局結算。凡在無計算機聯網的定點醫療機構住院的患者，壹律與醫療機構現金結算，出院後由單位到市社保局結算。
(2)定點醫療機構和定點藥店進行統籌基金結算。
每月25日為結算日，實行微機聯網的定點醫療機構按規定將門診醫療費用和出院患者住院費用報市社保局結算，實行微機聯網的定點藥店按規定將參保人員當月購藥費用報市社保局結算。
定點醫療機構和定點藥店費用結算提交時間為每個結算日後10天內。
7、定點醫療機構、藥店違反基本醫療保險有關規定的，由市社保局根據情節輕重，進行通報，並處以違法費用3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的直至取消定點資格。
8、參保單位、參保人員違反基本醫療保險有關規定的，由市社保局根據情節輕重，進行通報，並處以違法費用3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的直至凍結單位賬戶和參保人員磁卡。
9.市社保局根據上級勞動保障部門制定的基本醫療服務範圍、標準、醫療費用結算方式、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應管理辦法，結合我市實際，會同有關部門制定相應措施，並組織實施。上述管理辦法出臺前，藥品目錄、醫療服務範圍和標準暫按原辦法執行。
10，基本醫療保險由定點醫療機構和定點藥店管理。市社保局會同有關部門根據上級勞動保障部門制定的定點醫療機構和定點藥店資格審查辦法，負責確定定點醫療機構和定點藥店，並與定點醫療機構和定點藥店簽訂醫療服務合同，明確各自的責任、權利和義務。
11，市財政局應加強對基本醫療保險基金的監督管理。
12、市審計局應定期對市社保局醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。
13、市衛生局要認真貫徹落實中央、國務院《關於衛生改革與發展的決定》(鐘發[1997]3號)，積極推進醫療衛生服務體系結構調整，加快衛生機構改革，規範醫療行為，減員增效，提高衛生資源利用效率。要投入較少的資金，使人民群眾得到基本醫療服務，促進醫療衛生事業健康發展。要逐步實行市級醫療機構藥品分開核算和管理，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫療費用水平。積極發展社區服務，將社區服務中的基本醫療服務納入基本醫療保險範圍。
14、成立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的綿陽市基本醫療保險基金監督小組(參加單位和人員另發)，其主要職責是:
(1)負責監督檢查基本醫療保險政策和制度的執行情況；
負責醫療保險基金籌集和使用的監督檢查；
(三)負責監督檢查定點醫療機構執行基本醫療政策、收費標準和服務質量的情況；
(4)負責監督檢查定點藥店執行基本醫療政策、藥品質量、價格、服務質量等情況。
五、妥善解決相關人員的醫療問題。
1，離退休人員，老紅軍醫療待遇不變，醫療費用按原經費渠道解決，支付確有困難的，由人民政府幫助解決。
2.乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原經費渠道解決。由市社保局單獨核算管理，醫療費用不足部分由市人民政府解決。
3.國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策，待國家制定具體辦法後實施。
4、為不降低特定行業部分職工現有醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分從職工福利費中支付，福利費不足部分經市財政局批準後列入成本。企業補充醫療保險不納入社會統籌。具體行業的劃定將在國家制定相關文件後確定。
5.國有企業下崗職工基本醫療保險仍按《關於破產國有企業職工托管期間醫療保險的通知》(綿府辦函[1998]41號)執行。
6.市級行政事業單位職工因工傷、生育發生的醫療費用不納入基本醫療範疇，由市社保局在市級行政事業單位職工中實行工傷、生育保險制度。
7.最高支付限額以上的醫療費用仍按號文件中25000元以上的大病職工特殊醫療費用的解決辦法執行。綿委辦發布[1998]05，國家有新規定後按新規定執行。
第六，加強組織領導
醫療體制改革政策性強，涉及面廣，關系到職工切身利益、經濟發展和社會穩定。各參保單位要切實加強領導，統壹思想，提高認識，做好職工宣傳思想工作，使廣大職工和社會各界積極支持和參與城鎮職工基本醫療保險市級統籌，按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，認真組織實施新老方案。 結合自己單位的實際情況，這樣才能保證新舊方案的平穩過渡。
七。其他人
1，本辦法自1999 1起執行。原《綿陽市醫療保障制度改革實施辦法》和《綿陽市職工社會醫療保險實施細則》與本辦法不壹致。
2.本辦法由綿陽市社保局負責解釋。
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