PBM機構究竟幹啥？
我們先看看這個機構誕生的背景！在美國包括聯邦醫保和商業保險在內的眾多第三方付費機構，都希望在保證醫療質量的前提下控制醫療費用。對於在醫院和診所發生的診療費用，可以用DRG和CPT控費，但是由於美國實行醫藥分開，住院之外的用藥都需要在藥房購買，而這些藥中有75%是處方藥，所以保險公司需要用壹種方法控制藥品的價格，同時倡導使用低價效優的藥品。
美國是壹個充分信任市場的國家，所以藥價主要靠市場調控，而不是政府定價。那麽保險公司如何才能遏制藥廠漫天要價呢？他們有壹個重要的籌碼是醫保目錄。如果壹個保險公司有足夠多的參保人，那麽他就有足夠的籌碼去談判：如果妳小子賣的太貴，我就不讓妳進我們的目錄，幾百萬人就不會用妳的藥！當然這只對有競品的藥有用，如果壹個藥品是專利獨家藥，那漫天要價妳也沒脾氣。另外，由於零售藥店是實際交易發生的地方，所以保險公司也有必要在藥店這個端口限價，限價的方式就是跟藥店協商簽約。為了爭奪客戶，各個保險公司針對某種藥品讓用戶自付的價格基本相同（copayer)， 所以對於有保險的用戶，買處方藥主要是看哪個藥店更便捷。對於保險公司來說，如果他的議價能力強壹些，那麽他支付給藥店的錢就會少壹點。所以PBM機構最核心的功能是作為壹個多方利益的協調方而存在，而它最適合的土壤是美國這十分分散的保險機構主導的醫療市場。
在上世紀七十年代，PBM的雛形就出現了。他們開始的工作只是幫助保險公司手動處理賬單，後來用信息化的方式開始承擔處方藥數據的管理，進而聘請藥劑師、有威望的醫生等等壹起幫助保險公司制定報銷目錄，同時也開始承擔和藥廠及藥店議價的工作。壹步步，以上提到的這些原本屬於保險公司的業務逐漸都過度到了PBM機構。由於PBM有和藥廠議價的能力，所以他可以拿到更低價的藥品，於是他們就陸續開展了直接針對用戶的藥品郵寄業務；同時他們有了和藥廠議價的能力，於是自己也開始涉足零售藥店。漸漸地，PBM機構的觸角越來越豐滿，權利越來越大，這個原本要站在支付方幫助雇主省錢的機構已經實現了比雇主更大的收益。這壹點我們可以從美國目前最大的PBM公司Express scripts 2013財報感受壹下：
數據明白顯示，Express scripts 2013年凈利潤比2012年增加了41%。2012年，Express scripts 以291億美元收購了另外壹家PBM公司Medco Health Solutions Inc，壹躍成為美國最大的PBM公司，覆蓋人口達9000萬。緊隨其後的是CVS caremark ， 覆蓋人口8500萬（藥品零售商CVS於2006年收購了當時的PBM公司caremark Rx， 改名CVS caremark). 市場份額前三甲的公司占據了90%左右的市場份額，看看下圖：
當然，PBM機構除了以上功能之外，還有諸如幫助醫生合理用藥，收集用藥反饋，促進健康管理等等的業務模塊，但是其核心業務本質仍然是處理保險、藥廠、藥店之間的利益關系。
美國人民為什麽吐槽PBM？
我們看看PBM的盈利模式，除了雇主每年支付的管理費之外，郵寄藥品業務也是他們主要收入之壹，另外最被質疑的壹塊是“spreading price and rebates”，即溢價和回扣。這兩個東西具體是怎麽操作的呢？先看溢價。我們知道PBM有壹個看似美好的職責，就是代表支付方和零售藥店議價，比如某種藥品議價的最終結果是80刀，用戶自費（copay)20刀，然後PBM墊付給藥店60刀，但是最後，非常關鍵的壹步是，PBM給保險公司的賬單上可能寫著100刀，這樣他們就可以從中賺取40刀（即溢價）。那麽問題來了，保險公司傻麽？有點傻但也不盡然，如果保險公司不雇傭PBM和藥店議價，那麽他有可能需要報銷110刀！所以這是壹個非常神奇而糾結的結果。
再看折扣。我們知道PBM可以和藥廠議價，比如同種療效的藥壹***有四種，價格也不分上下，那麽PBM讓誰進醫保目錄呢？誰給的他們的折扣多，就讓誰進！這就是備受詬病的rebates。關於PBM的操作方式，大家可以看看youtube上壹個哥們兒的視頻，講的很詳細； 另外有壹個叫phil的大叔也自己拍了幾個非常CUTE的短片來諷刺PBM。這兩個視頻都在下文，想看直接戳。所以當中國媒體對PBM控費的各種功勞稱贊不已時，美國媒體中其實有很多質疑的聲音，大家有空可以翻翻看。
PBM的操作方式
phil大叔諷刺PBM
另外我們可以從另壹個角度看看PBM的本質，這裏會涉及美國藥品零售巨頭walgreens。2010年，walgreens和PBM機構CVS caremark公開撕臉，看公告上的大意是CVS的零售藥店通過CVS caremark 來打壓競爭對手walgreens。看walgreens的公告，感覺他們很無奈但是挺有骨氣的，但是CVS的回應完全是壹副“妳胡說八道沒救，但是我好心還可以跟妳談”的樣子。當然walgreens沒理他那茬。後來在2012年，walgreens又因為類似的原因和美國最大的PBM機構Express scripts撕臉，然後ESI的態度大概是“我老大妳不想玩滾遠”。其實walgreens曾經也有自己的PBM業務，但是可能人家覺得應該專註於藥品零售，於是就在2012年給砍掉了。所以walgreens還是和CVS，以及ESI的氣質很不壹樣的。