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2019年度西安市城鎮居民基本醫療保險門診統籌定點醫療機構名單

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(壹)少年兒童按每人每年100元標準籌集。個人繳納30元,財政補貼70元。

其中,享受城市居民最低生活保障待遇(以下簡稱低保)的兒童少年,個人繳納10元,財政補貼90元;重度殘疾兒童少年(持有二級及以上《中華人民***和國殘疾人證》),個人繳納10元,財政補貼90元(其中殘疾人就業保障金補貼50元)。

(二)城鎮非從業居民按照每人每年250元的標準執行。個人繳納180元,財政補貼70元。

其中,城鎮低收入非從業居民和60周歲以上低保家庭,個人繳納20元,財政補貼230元;城鎮重度殘疾非從業居民,個人繳納20元,財政補貼230元(其中殘疾人就業保障金補貼150元)。

基本醫療保險待遇

第十五條 城鎮居民基本醫療保險待遇主要包括住院和門診大病醫療待遇。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險用藥範圍、診療項目、服務設施範圍、住院病種目錄暫按城鎮職工基本醫療保險有關規定執行,可根據實際情況適時修訂。適當提高參保居民中醫藥治療統籌基金支付比例,適當增加適合少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施。具體辦法按照國家和省有關規定由市勞動保障行政部門制定。

第十七條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構(含定點社區衛生服務機構)管理,參保城鎮居民按照規定需要住院治療的,可就近選擇西安市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就醫;急診、急救患者不受此限制,但應在3個工作日內到轄區醫療保險經辦機構辦理審批手續。

第十八條 參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合醫療保險結算規定的住院(含家庭病床)醫療費用,實行確定起付標準,超過起付標準部分按醫院等級按比例支付,並控制最高支付限額的辦法。

(1)不同類別定點醫療機構起付標準劃分如下社區衛生服務機構250元;壹級醫院350元;二級醫院500元;三級醫院700元。

(2)年度累計最高支付限額(住院和門診大病總費用):城鎮非居民3.5萬元,少年兒童4萬元(連續繳費滿10年的,次年起可適當提高最高支付限額)。

(三)起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費用,在各級定點醫療機構按以下比例支付:

1.城鎮非居民

社區衛生服務機構,統籌基金支付70%,個人負擔30%;

壹級醫院,統籌基金支付60%,個人負擔40%。60%,個人承擔40%;

二級醫院,統籌基金支付50%,個人承擔50%;

三級醫院,統籌基金支付40%,個人承擔60%。

2、兒童少年統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標準提高5%。

(四)門診大病包括:門診特殊病種(門診惡性腫瘤放療、門診腎透析、器官移植術後抗排異藥物)和慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病)。

特殊病種和慢性病門診治療管理按城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊病種門診治療:統籌基金支付50%,個人負擔50%;慢性病門診治療:年度內在定點醫療機構發生的慢性病門診治療醫療費用累計超過350元的,超過部分由統籌基金按50%的比例支付,統籌基金最高支付限額為2000元。

(五)最高支付限額以上、城鎮居民基本醫療保險支付範圍以外的醫療費用,統籌基金不再承擔,可通過建立大額醫療補助、商業健康保險或醫療救助等方式解決。

(六)城鎮居民基本醫療保險基金結余率不超過15%,風險準備金不低於15%。

第十九條城鎮居民基本醫療保險基金不支付下列費用:

(壹)未經批準到非定點醫療機構就診發生的醫療費用;

(二)自殺、自殘(精神病除外);

(三)打架、鬥毆、酗酒、吸毒等違法犯罪或違反《治安管理處罰法》造成的醫療費用;

(四)交通事故、意外傷害、醫療事故等。

(五)美容、矯形、生理缺陷等治療;

(六)屬於工傷保險(含職業病)、生育保險支付範圍的;

(七)國家、省、市醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

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