政策統壹，促進公平。健全和完善全市統壹的職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險政策，統壹和完善參保範圍、籌資標準、待遇保障、基金監管、經辦服務等政策，著力破解制度碎片化，促進基本醫療保險制度更加公平。
基金統籌，風險***擔。基本醫療保險基金實行市級統收統支，建立和完善市與縣基金風險責任分擔機制，合理均衡市域內縣基金負擔，提高基金互助***濟和抗風險能力。
完善機制，強化管理。均衡各方利益，按照市級統籌、分級管理要求，建立與管理績效相掛鉤的激勵約束機制。明確市與縣在參保征繳、籌資補助、總額預算管理、基金監管等方面責任，實現精準高效的基金收支全過程管理。
積極穩妥，有序推進。堅持問題導向，著力破解難題，從完善統壹制度和做實基金統籌著手，按照存量基金逐步到位，增量基金壹步到位原則實現基金統收統支，確保參保人員總體待遇不降低，確保醫保基金安全可持續，確保基本醫療保險制度平穩運行。
主要目標
自2022年1月1日起，按照制度政策統壹、基金統收統支、管理服務壹體的標準，全面做實基本醫保市級統籌，實現全市範圍內籌資責權對等、待遇享受公平、經辦服務無差別的高質量醫療保障。建立公平統壹的政策體系，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障，進壹步縮小城鄉差距，實現待遇政策高水平統壹。建立科學高效的治理體系，合理劃分市、縣兩級管理職責，探索市級統籌下市、縣兩級醫保治理新機制。強化市級政策制定、統籌管理職能，突出縣基金監管和具體經辦職能。建立高效惠民便民的服務體系，著力解決群眾醫保辦事難點、堵點，高質量推進醫保公***服務標準化、信息化、便捷化。
主要任務
制度政策統壹
1.統壹參保範圍。全市執行統壹的職工醫保和居民醫保參保範圍，參加職工醫保的在職職工同步參加生育保險，鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就業人員參加職工醫保，在鞏固戶籍人口參保的基礎上，將常住人口納入參保範圍。
2.統壹籌資標準。全市執行統壹的職工醫保繳費基數、繳費比例。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費工資之和確定，職工繳費工資基數按照本人上壹年度月平均工資確定。職工繳費工資低於上壹年度浙江省全社會單位就業人員月平均工資60%的，按照60%確定；高於上壹年度浙江省全社會單位就業人員月平均工資300%的，按照300%確定。落實全市用人單位職工醫保繳費比例為7.5%，在職職工個人繳費比例為2%，靈活就業人員的基本醫療保險繳費比例為9%。執行統壹的個人賬戶劃入辦法和標準。執行統壹的居民醫保個人繳費標準和困難群眾資助參保政策，居民醫保個人繳費標準按照金華市基本醫療保險辦法確定。執行統壹的居民醫保財政補助政策，2022年起全市根據經濟發展水平確定三個財政補助檔次，分三年過渡實現全市統壹財政補助標準。2022年居民醫保財政補助標準原則上確定義烏為每人每年1100元，市區、東陽及永康為每人每年980元，蘭溪、浦江、武義及磐安為每人每年930元，各縣市可根據經濟發展水平及基金收支平衡情況，在現行檔次中就高確定標準。對持居住證參保的，各級財政按當地居民相同標準給予補助。
3.統壹保障待遇。嚴格執行醫療保障待遇清單制度。執行全市統壹的門診、住院等待遇保障範圍和標準，統壹的轉外就醫、異地就醫待遇。執行全省統壹的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄。不斷深化分級診療制度和縣域醫***體建設，進壹步完善醫保差異化支付政策，充分發揮醫療保險基金對縣域內外診療和醫療費用結構的調節作用，引導分級診療和參保人員合理有序就醫。
4.統壹支付方式。全市執行統壹的付費辦法，深化完善全市總額預算管理下，住院醫療費用按疾病診斷相關分組付費，完善床日支付按“PDPM點數法”付費，門診醫療費用結合家庭醫生簽約，按人頭包幹結合“APG點數法”付費。積極探索特定領域、特定人群醫保付費辦法。
5.統壹醫藥價格和招標采購管理。全面執行國家、省、市級聯合的藥品、醫用耗材集中采購政策，各級衛生健康和醫保部門應督導醫療機構嚴格執行。執行全市統壹的醫療服務價格和醫保支付標準，合理參考省級公立醫院價格，著力提高體現醫務人員技術和勞務價值的醫療服務項目價格，全面促進醫療機構規範發展和服務質量提升。金華市公立醫院醫療服務價格改革方案由市醫保部門會同市衛生健康部門另行制定。
基金統收統支
自2022年1月1日起，基本醫療保險基金實行全市統收統支，統壹征繳、統壹撥付、統壹清算。
6.統壹基金預決算管理。制定金華市基本醫療保險基金預算管理辦法。全市根據社會保險基金預算管理有關規定和以收定支、收支平衡、略有結余的原則，統壹編制基金預決算，嚴格規範基金收支內容、標準和範圍，強化預算執行的約束力。
7.統壹基金收支管理。統壹基金征收主體，調整收入級次，統壹收入劃轉、基金使用和支付管理等規則。進壹步完善征收機制，提高征管效能。強化部門間數據***享和比對，精準擴面，實現應保盡保，基本醫療保險費應繳盡繳。統壹基金移交存放。對統籌前各縣基金開展全面審計，審計確認的多支少收問題形成的基金滾存缺口和以權責發生制為原則統籌前形成的基金收支滾存缺口，由各縣自行承擔。2022年1月起，各縣醫保基金累計結余實行全市統籌，除歸集基金外，暫時留存各縣市，由市級統壹管理和調度使用，主要用於彌補當地以後年度基金缺口。根據全市基金運行情況，逐步歸集至市財政專戶。暫存各縣市的基金累計結余，由各地按競爭性存放要求開展保值增值，競爭性存放結果報市財政局備案。
8.統壹責任分擔。制定金華市基本醫療保險市級統籌責任分擔辦法。按照基金統壹收支、責任分級負責、缺口合理分擔原則，建立權利與義務相對等、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的市與縣政府責任分擔機制。
管理服務壹體
體系化規範化推進數字化改革，完善經辦管理，優化醫保服務，推進數據向上集中、服務向下延伸，實現全市範圍內管理服務同質化。
9.統壹協議管理。完善定點資格準入、退出和服務協議管理，執行全市統壹的醫保定點醫藥機構協議管理辦法，統壹定點醫藥機構考核辦法。
10.統壹經辦服務規程。加強醫療保障公***服務標準化、信息化和便捷化建設，實行全市統壹的醫保業務經辦流程和服務規範。加強縱向貫通，健全市、縣、鄉、村四級經辦管理服務網絡，深化醫保經辦“15分鐘服務圈”建設，推進服務下沈；加強橫向互聯，實現醫保事項高質量“全市通辦”“首地辦結”“***享互認”；持續深化“最多跑壹次”改革，推進“掌上辦”“網上辦”。實現基本醫保、大病保險、醫療救助3+N壹站式結算服務。探索全市生育醫療費用壹站式結算。
11.統壹信息系統建設。依托壹體化智能化公***數據平臺，推進業務流程再造、數據信息***享，加快醫保數據集中管理，部門聯動建立公***服務優質***享的新機制，支持全市基本醫保市級統籌的各項經辦服務管理工作，實現業務財務壹體化。加強醫保信息網絡安全管理，提供必要的人才和技術支撐，確保基本醫保市級統籌各項經辦服務運行順暢。
12.統壹分工管理。建立與基本醫保市級統籌相適應的醫療保障治理機制。市政府及其相關部門在法律法規規章及相關規範確定的權限內，研究制定全市醫療保障政策，加強基金使用監督管理，建設全民安心醫保城市綜合管理平臺，開展全市基金運行情況的動態監測，深化醫保基金監管信用體系建設，推進全市基金監管壹體化，統籌做好對縣工作考核。各縣政府及其相關部門要嚴格執行統壹的醫療保障政策，加強基金使用監督管理，提高管理服務能力和水平。
組織保障
加強組織領導。成立全面做實基本醫保市級統籌工作領導小組，由市政府主要領導任組長，分管領導任副組長，醫保、編辦、教育、民政、財政、衛生健康、退役軍人事務、審計、市場監管、大數據、殘聯、稅務、人行等部門及各縣政府主要負責人為成員。領導小組辦公室設在市醫保局，組建工作專班，具體負責領導小組日常工作。各縣建立醫保聯席會議制度，開展醫保統籌改革工作。
強化部門責任。各相關部門必須統壹思想，提高認識，各司其職，密切配合，加大工作力度，穩妥推進基本醫保市級統籌工作。醫療保障部門牽頭做好基本醫保市級統籌工作的組織實施，會同有關部門制定市級統籌配套政策，加強對縣業務工作的指導和監督。財政部門負責落實財政應負擔資金並按規定撥付到位，加強醫療保障基金預算管理，保障工作經費，與相關部門***同做好基金監管工作。衛生健康部門牽頭做好分級診療、醫***體建設、家庭醫生簽約及提升基層醫療衛生機構服務能力等工作，加強對醫療機構的管理，規範診療服務行為，督促落實醫療保障政策。稅務部門依法履行基本醫療保險費征管職責，做好征收級次調整及征收，配合編制醫療保險基金年度預決算工作。審計部門適時做好市級統籌前全市各地醫保基金的審計工作，並加強專項審計。編制部門負責做好市級統籌的機構編制保障工作。市場監管部門負責對定點醫藥機構藥品的質量管理。大數據管理部門負責電子政務雲平臺監管及安全保障工作。教育、民政、退役軍人事務、殘聯等部門負責相關困難學生、困難群眾、重點優撫對象、符合條件殘疾人的確認，與醫保部門***同做好信息***享工作。人行按照職責做好相關工作。
強化考核激勵。自2022年起，將政策執行、參保擴面、繳費水平、基金征繳、預算管理、財政補助、責任承擔、總額預算、經辦服務、基金監管等落實情況進行全面考核，並納入對各縣工作目標責任制考核，建立與考核結果掛鉤的獎懲機制。
強化宣傳引導。各縣要充分發揮報紙、廣播、電視、網絡、微信等媒體作用，對市級統籌相關政策做法及意義進行廣泛宣傳、深入解讀，切實提高政策知曉率。及時回應參保人員關註的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，為平穩實施基本醫保市級統籌營造良好輿論氛圍。及時總結和宣傳推廣好的經驗做法，確保基本醫保市級統籌工作順利推進。
本方案自2022年1月1日起施行。之前規定與本方案不壹致的，按本方案執行。