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穗健康保險的支付條件

壹.保障範圍

穗康人壽保險主要包括住院及門診基本醫療費用補償、住院合規藥品及檢查費用補償、門診合規藥品費用補償、特殊醫用耗材補償。

1.住院和門診基本醫療費用補償、合規藥品和檢查費用補償:參保期間在定點醫療機構發生的基本醫療費用,個人負擔部分年度累計超過1.8萬元的部分,按80%賠付,年度累計最高賠付限額為100萬元。

2、門診合規藥品費用補償:使用國家談判藥品的情況下系啊,個人負擔費用年度累計1.8萬元以上部分按照60%支付;使用其他藥品發生的合規藥品費用,個人負擔費用年度累計5萬元以上部分按照50%支付。

3、特殊醫用耗材補償:18周歲及以下參保人員,經三級定點醫院確診為1型糖尿病,參保年度內購買胰島素泵及相關耗材發生的費用,按照胰島素泵主體最高支付限額42000元的70%支付,三年內限報壹次;胰島素相關耗材費用最高支付限額3250元/季度。

4、指定病種篩查費:篩查費最高支付限額為100元/人/年,篩查費不足100元的按實際費用的80%支付。篩查病種包括鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大腸癌等。

二、特點

1.廣州穗醫保不受年齡、戶籍、職業、健康告知等限制,保費統壹為180元/人,最高可獲得230萬元的醫療費用報銷。其保障範圍為重大疾病醫療費用和自付醫療費用,包括普通門(急)診、門診特定疾病、住院等保障。穗齡醫保在廣州市社會醫療保險的基礎上進行報銷。對醫保目錄內的個人自負費用和醫保目錄外的合規醫療費用進行報銷,並對5種特定癌癥進行早期篩查給予補助。

2、廣州穗優康開通了醫保個人賬戶余額支付通道,您可以用醫保個人賬戶余額為自己和同時參加廣州醫保的直系親屬繳費,輕松實現家庭參保。

3、在廣州市定點醫院,穗醫保參保人出院結算時,符合補償條件的由醫保系統直接實時結算,參保人無需收集資料再向保險公司申請理賠,即可直接享受穗醫保的補償待遇。 因第三方責任在定點醫療機構發生的符合理賠標準的意外傷害醫療費用,由第三方依法承擔,社會醫療保險和穗優康不予報銷。

(2)由醫生開具處方的院外用藥不予報銷;但在定點藥店購買的胰島素泵和創新藥物除外,可以報銷。

(3)住院進行簡單檢查不屬於合規費用,不在醫療保險報銷範圍內,同樣不在穗康報銷範圍內。治療所需的化驗和檢查費用由穗寶醫療承擔。

(4)如果您住院治療,而您的社會保險在您出院時停保,您將無法從穗寶康健獲得賠付。

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