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煙臺健康保怎麽報銷

壹、 本地住院報銷流程

本地聯網結算已經於2022年1月1日正式上線實現,參保人在煙臺市住院,可以在醫院窗口直接享受壹站式結算,不需要個人墊付惠民保報銷金額。

二、異地住院報銷流程

異地住院參保人出院後個人先行墊付市民健康保報銷金額。市民健康保系統自動累計起付線,對於超過起付線應給予報銷的參保人,客服會聯系參保人到指定窗口處提交材料,等待審核報銷。

需提交的材料:理賠申請書、住院病歷、醫療明細、發票原件、結算單原件(醫院或醫保蓋印)、身份證正反面復印件、銀行卡復印件(中農工建四大行)。

註:如未成年人或非被保險人本人申請,還需要提供監護人、經辦人身份證正反面復印件、監護關系證明及授權書。

理賠結算

(壹) 本地定點醫療機構“壹站式”結算

(二) 異地就醫後理賠結算

(三) 特定高額藥品理賠

(四) 特殊療效藥品理賠

法律依據

《煙臺市民健康保》

理賠結算

(壹)本地定點醫療機構“壹站式”結算

“煙臺市民健康保”結算平臺與煙臺醫保結算系統實現直聯,2023年1月1日0時起至2023年12月31日24時止,在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合理賠條件的醫療費用,在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步壹站式即時結算。

(二)異地就醫後理賠結算

參保人可通過“煙臺市民健康保'公眾號或者客服電話400-182-6688提出報案、理賠申請,通過公眾號上傳相關理賠材料或郵寄到指定地址,也可以到各區市指定理賠窗口遞交材料。理賠金額大於5000元時須按保險公司要求提供原件。

煙臺市民健康保系統自動累計起付線,對於超過起付線應給予報銷的參保人,客服會聯系參保人補充提交銀行卡等材料,進行審核報銷。參保人也可撥打客戶電話400-182-6688進行咨詢。

(三)特定高額藥品理賠

特定高額藥品理賠分為煙臺市本地就醫與異地就醫兩種情形,被保險人申請特定高額藥品理賠可根據實際購藥情況選擇直付購藥與事後理賠兩種方式。

直付購藥:是指被保險人有購藥需求但暫未購買時,可先在“煙臺市民健康保”微信公眾號上提交直付購藥理賠申請,經用藥合理性審核通過後,被保險人從特定高額藥品指定藥房購藥,購藥時被保險人僅需支付個人承擔部分的費用,即可完成購藥及理賠,簡稱為“特藥直賠服務”。

事後理賠:是指被保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就診醫院購藥後,可在“煙臺市民健康保”微信公眾號上提交事後理賠申請,經用藥合理性審核通過後,理賠款將匯入至被保險人提供的銀行賬戶內。

(四)特殊療效藥品理賠

參照責任三特定高額藥品理賠流程。被保險人持藥品處方、病歷等理賠材料可在“煙臺市民健康保”指定平臺進行特殊療效藥品保障的申請。如需協調異地用藥時,由特殊療效藥品供應商提供服務,保證特殊療效藥品使用。

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