感謝您長期以來對我縣醫療保障工作的信任與支持!
2022年8月,張掖市人民政府辦公室印發了《張掖市職工基本醫療保險門診***濟保障實施細則》(張政辦發〔2022〕118號)。細則中明確,張掖市職工基本醫療保險門診***濟保障政策自2023年1月1日起施行。為使您能及時掌握醫保政策變化,提高政策知曉率,充分享受醫療保障待遇,現將有關事項向您告知如下:
壹、出臺背景和目的。隨著經濟社會的發展,參保人員醫療保障水平不斷提高,個人賬戶保障功能不足、***濟性不強等問題凸顯。為進壹步健全互助***濟、責任***擔的職工基本醫療保險制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,國家和省上明確提出建立健全職工醫保門診***濟保障機制,實現制度更加公平更可持續。
二、政策制定依據。根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《甘肅省人民政府辦公廳關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診***濟保障實施辦法的通知》(甘政辦發〔2021〕111號)文件制定。
三、政策主要變化
1.改革個人賬戶。原來在職職工個人賬戶構成為“個人繳納部分+單位繳納劃入部分”,機關事業單位還要加公務員醫療補助部分,新政策單位繳納部分的基本醫療保險費全部計入統籌基金,不再劃入個人賬戶;原來退休職工個人賬戶構成為單位繳納劃入部分,機關事業單位再加公務員醫療補助部分,個人不繳費,新政策退休人員個人賬戶為單位繳費部分定額劃入,2023年額度為每人每月90元。改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有。調整統籌基金和個人賬戶結構後,增加職工醫保門診***濟保障政策,普通門診就診可以使用統籌基金報銷。個人賬戶變化如下表:
門診***濟保障政策實施前後個人賬戶劃入對比表
退休職工以繳費基數(養老金)5000元為例:
門診***濟保障政策施行前:
企業退休職工月個人賬戶劃入=5000*4%(醫保基金劃入)=200元;
機關事業單位退休職工月個人賬戶劃入=5000*4%(醫保基金劃入)+5000*2%(公務員醫療補助劃入)=300元。
門診***濟保障政策施行後:
企業退休職工月個人賬戶由醫保基金定額劃入為90元;
機關事業單位退休職工月個人賬戶劃入=90(醫保基金劃入)+5000*2%(公務員醫療補助劃入)=190元。
2.拓寬個人賬戶使用範圍。個人賬戶使用範圍從職工本人拓寬到可以支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
四、待遇政策。門診***濟保障政策實施後,參保職工在門診就診時按比例由統籌基金予以報銷。壹個自然年度內,參保職工在定點醫療機構發生的政策範圍內普通門診費用按以下政策報銷。
1.起付標準:職工醫保普通門診政策範圍內醫療費用累計起付標準為200元。
2.報銷比例:在職職工在鄉鎮衛生院、縣級定點醫院、省市級定點醫院報銷比例分別為65%、60%、55%;退休人員在鄉鎮衛生院、縣級定點醫院、省市級定點醫院報銷比例分別為70%、65%、60%。職工退休後,從辦理退休手續次月起為其變更門診統籌待遇標準。
3.費用限額:年內納入統籌基金支付範圍內費用最高2500 元。
4.待遇算法:普通門診費用報銷金額=(普通門診費用-自費費用/-起付標準/)*相應級別定點醫院報銷比例。起付標準年度內多次門診就診只累計減壹次。
年內退休職工不同級別醫院最高可報銷:
鎮衛生院(壹級醫院):(2500-200)*70%=1610元。
縣級定點醫院(二級醫院):(2500-200)*65%=1495元。
省市級定點醫院(三級醫院):(2500-200)*60%=1380元。
就診醫院級別越低,年度內累計報銷金額相比就多壹點。壹個年度內在
壹、
二、三級定點醫療機構累計最高可以報銷1380元到1610元不等,最高限額多少與醫院級別有關。
職工醫保門診***濟保障與門診慢特病、談判藥品待遇按照保障範圍可同時享受,不互相擠占限額。
五、就醫管理
1.保障範圍:
壹、
二、三級定點醫療機構普通門診就診費用納入職工門診***濟保障。在非定點醫療機構發生的普通門診醫療費用醫保基金不予支付。我縣的定點醫療機構有:鎮衛生院11家,社區衛生服務中心1家,縣人民醫院、縣中醫醫院、縣婦幼保健院、高臺絲路慈仁醫院、高臺仁康康復醫院5家縣級定點醫院。
2.結算流程:與住院費用報銷類似,職工普通門診醫療費用通過醫療保障信息平臺直接結算。參保人員在統籌區域外門診就醫,就醫地定點醫療機構如未實現普通門診異地就醫直接結算的,由參保人員全額墊付,於每年12月底前持門診醫療收費票據、費用明細清單、社會保障卡(醫保電子憑證)或身份證等資料到參保地醫保經辦機構審核報銷。因特殊情況未及時在當年度申請報銷的,最遲在次年3月31日前申請審核報銷,未在規定時間申請的,視為自動放棄。
3.政策調整:根據基金運行情況,職工門診保障待遇由全市統壹適時調整。國家和省級政策做出調整時,按調整後的政策執行。
法律依據：
《中華人民***和國社會保險法》第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定***同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。