《濟南市職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）於2014年3月22日市政府第47次常務會議討論通過，自4月1日起正式頒布實施。辦法》實施細則、普通門診統籌辦法等多個配套文件同時制定出臺。
這些新政策的實施，將給全市183萬參保職工帶來哪些變化？為方便廣大參保職工更好地了解相關規定，市人力資源和社會保障局就有關問題進行了壹壹解讀。
變化壹：普通門診可報銷，每月多繳14元全年門診最高可報銷2400元
在原政策規定中，參保人員普通門診（門診病種除外）醫療費用均由個人承擔，從權利義務對應原則來看，不存在公平性，也導致了參保人員 "擠門診規定 "的出現，這從權利義務對應原則來看是不公平的。門診統籌實施後，參保人員在普通門診發生的醫療費用將納入統籌報銷範圍。普通門診統籌後，住院和門診規定病種治療形成了較為完整的基本醫療保險待遇支付體系，醫療保險待遇擴大到所有參保人員，所有病種也納入統籌支付範圍，在提高我市醫療保障水平的同時，促進了社會公平。
目前，正常享受醫保待遇的參保人員，按照 "當月參保次月享受 "的原則，4月份開始繳納普通門診統籌基金，4月中下旬開始選擇定點醫療機構，5月1日起享受相關待遇。定點醫療機構選擇時間另行通知。
變化二：門診病種減少，取消12個病種實行 "老人老辦法"
實行門診統籌後，我市職工醫保門診待遇就有了 "門診統籌 "和 "門診統籌"。"門診統籌 "兩種保障形式，從今後的職能劃分來看，主攻方向是通過門診統籌解決常見病、多發病等 "小病 "的門診報銷問題，通過門診條例解決壹些特殊病、"重病 "的門診報銷問題，以及解決壹些特殊病、"重病 "的門診報銷問題。主要方向是通過門診統籌解決常見病、多發病等 "小病 "的門診報銷問題，通過門診條例解決壹些特殊病、"重病 "的門診報銷問題。
為此，對費用相對較低、能治愈且通過門診統籌能基本滿足門診調控需要的原Ⅳ類病種（包括：膽囊炎、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、痛風、骨關節炎（手、髖、膝、骨關節炎）、腦萎縮、甲狀腺功能減退（原發性）、結石病（泌尿系統、消化系統）、消化系統疾病（尿毒癥、胃腸炎、萎縮性胃炎、胃腸炎、胃腸炎、胃病）。將取消 12 種門診疾病（淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）、椎間盤突出癥、股骨頭壞死）和眼科疾病，保留其余 23 種疾病。對於取消的這12個病種，實行 "老人老辦法"，新《辦法》實施前已鑒定的參保人員，待遇暫不變；4月1日起將不再受理這12個病種的新鑒定申請，參保人員可按照普通門診統籌政策享受待遇。
變化三：退休人員個人賬戶金有了 "底"，已超 "封頂線 "保持原額度不變
在 "統賬結合 "中 門診統籌實施前，個人賬戶的功能很大壹部分用於保障門診就醫；門診統籌實施後，門診就醫報銷壓力減輕，個人負擔減輕，統籌基金支付壓力加大。按照國家提出的 "探索通過調整個人賬戶逐步建立職工醫保門診統籌 "的要求，新《辦法》按照公平原則，對退休人員個人賬戶規定進行適當調整，按照 "先扣款、後保底 "的原則，向弱勢群體傾斜，提高低收入者收入。按照 "先扣款、後保底 "的原則，向弱勢群體傾斜，提高低收入群體的轉移支付水平。
新政策規定，退休人員個人賬戶按月基本養老金（撫恤金）的4%計入，保底不封頂。其中，60周歲以下，月劃入金額不足50元按50元計發，最高不超過170元；60周歲及以上70周歲以下，月劃入金額不足60元按60元計發，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃定金額不足70元的按70元計發，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃定金額低於80元的按80元計發，最高不超過220元；90周歲以上月劃定金額低於90元的按90元計發，最高不超過220元。
"保底封頂線 "是指扣除個人應負擔的10元門診統籌基金和8元大額醫療補助後的標準。辦法》實施前已享受退休人員基本醫療保險待遇的參保人員，其個人賬戶月劃入金額高於相應年齡段封頂線的，劃入金額仍按《辦法》實施時的標準執行。
變化四：最高支付限額提高，壹個醫療年度內參保人員發生的統籌支付範圍內醫療費用最高不超過44萬元
《辦法》對住院和門診規定病種的最高支付限額標準由我市上年度在崗職工平均工資的4倍提高到6倍。為此，市人力資源和社會保障局同時下發了《關於公布職工基本醫療保險基金最高支付限額的通知》，確定自2014年4月1日起，職工基本醫療保險住院和門診規定病種最高支付限額由90、000元提高到24萬元，加上20萬元大額救助的覆蓋範圍，濟南市職工醫保最高支付限額達到44萬元，更好地保障了濟南市職工醫保最高支付限額達到44萬元，更好地保障了大病患者的醫療需求。
變化五：醫保年度改為與自然年度壹致
原政策規定，醫保年度為4月1日至次年3月31日。在新《辦法》中，醫保年度調整為每年的 1 月 1 日至 12 月 31 日，與自然年度和會計年度壹致。此次調整意味著2014醫保年度僅剩9個月（門診統籌待遇享受期僅為8個月），為保證參保人員的醫療待遇，將對門診規定病種、門診統籌年度起付標準、最高支付限額進行臨時性按比例調整，次年恢復全部標準。(見下表）
門診規定病種、門診統籌當年起付標準、最高支付限額暫按比例調整
變化6.異地就醫結算流程發生變化：異地結算流程調整，參保人員選定的異地定點醫療機構納入全省異地聯網結算平臺，實現即時結算
為適應全省異地聯網結算的要求，《辦法》對轉診人員、長住人員、異地人員、異地工作人員實現即時結算。
為適應全省聯網結算的要求，《辦法》對異地轉診轉院人員、長期駐外人員、異地安置退休人員、異地突發急病住院人員的費用結算流程進行了調整。具體有三種情況：
參保人員需異地轉診轉院治療的，應由三級甲等定點醫療機構或市級以上定點專科醫療機構的專家進行診斷並提出建議，由定點醫療機構醫保管理部門填寫轉診轉院備案表。
轉診轉院醫療機構屬於異地聯網即時結算醫療機構的，參保人員持轉診轉院備案表到社會保險經辦機構備案，出院時醫療費用即時結算；不屬於異地聯網即時結算定點醫療機構的，醫療費用由參保人員先行墊付，出院後憑轉診轉院備案表、有效費用票據、病歷首頁、處方箋復印件由經辦單位墊付。病歷復印件、醫囑復印件、費用明細匯總表等材料及時到社會保險經辦機構辦理報銷手續。
參保人員未按規定辦理相關手續自行轉院的，統籌基金不予支付其醫療費用。
長期駐外工作人員和異地安置退休人員的門診規定病種醫療費用和普通門診統籌醫療費用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效費用憑證和費用清單到社會保險經辦機構報銷。
駐外工作人員和異地安置退休人員在外地定點醫療機構住院，所選定點醫療機構屬於聯網即時結算的異地定點醫療機構的，參保人員住院時應向社會保險經辦機構備案，出院時醫療費用即時結算；不屬於異地就醫聯網即時結算定點醫療機構的，醫療費用由參保人員先行墊付，出院後憑有效費用收據和病歷首頁復印件到經辦單位報銷。費用單據、病歷首頁復印件、醫囑復印件、費用明細匯總表等材料及時到社保經辦機構報銷。
參保人員因急診臨時到外地住院的，只能報銷其中壹家醫療機構的醫療費用；有多家醫療機構醫療費用票據的，須附相應轉診證明。參保人住院後須及時告知經辦單位，經辦單位在參保人住院後5個工作日內書面告知社會保險經辦機構。醫療費用先由參保人墊付。出院後，管理單位憑有效票據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、費用明細匯總表、出入院記錄復印件、相關檢查檢驗單復印件等材料及時到社會保險經辦機構報銷。
變化七：違規明細明確，處罰力度進壹步加大
《辦法》對用人單位、參保人員以及醫療機構和零售藥店作出禁止性規範，並規定了相應的法律責任。對於用人單位或者個人騙取基本醫療保險待遇的行為，《辦法》要求由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準。為參保人員使用基本醫療保險藥品目錄範圍以外的藥品、材料或者提供基本醫療保險藥品目錄範圍以外的服務時，應當事先征得參保人員同意。違反本規定給參保人員造成經濟損失的，由定點醫療機構和定點零售藥店承擔賠償責任。
對定點醫療機構和定點零售藥店存在過度醫療、利用參保人員個人賬戶套取現金等八種行為的，本辦法規定，社會保險經辦機構對其違規行為所發生的醫療費用不予支付，已支付的予以追回，並視情況與之暫停結算或終止協議；由社會保險行政部門對其騙取金額處以壹倍以上五倍以下的罰款；情節嚴重的，取消定點資格。
特別提示：按照5.5%費率繳納職工醫保費的靈活就業人員每月在銀行卡中多存入14元
本月起，籌集普通門診統籌資金按照每月10元的標準，大額醫療費補助由每月4元提高到每月8元，意味著職工醫保參保人員每月要多繳14元。根據相關規定，建立基本醫療保險個人賬戶的參保人員（含退休人員），將由社保經辦機構從職工基本醫療保險基金中劃入個人賬戶金部分直接扣款；未建立基本醫療保險個人賬戶的參保人員，按照上述標準繳納。市社保局提醒未建立個人賬戶的參保人員（主要是按5.5%費率繳納職工醫保費的靈活就業人員），應在個人銀行卡中存入足夠的資金，以免因資金不足導致扣款失敗，帶來補繳或影響待遇享受等不必要的麻煩。
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