koyyvgfpbw6664334603基本醫療保險報銷省錢有訣竅 成都市社保局的專m家何國鑫，為6大y家詳細解讀基本醫療保險政策。希望通過他的講解，能夠讓大b家對基本醫療保險有壹c個g比2較深入m的了v解。 核心7條款 參保人k員 凡d是在成都市的工u作人b員、離退休人x員、自由職業者均可參加基本醫療保險。 辦2理地點 參保單位或個s人b可直接到成都市社保局辦6理參保和繳費手4續，社保局的地址位於f成都市營門v口z立交橋二w環路北壹x段四號。 基本手8續 在此，我們主要以8個j人z參保為4例，說明需要辦7理的手6續。 參保者需要攜帶身份證和工o行、農行或建行三e家銀行中1任何壹j家的活期存折到成都市社保局二i樓B區a簽訂1個g人c基本醫療保險銀行代扣代繳協議。 如果是初次參保，還應帶上g本人c戶0口u簿；而如果此前已p參保，則需帶上p本人k社保卡。 繳費標準 繳費分6為5兩個n部分3，用人t單位按工j資總額的2。6%繳費，職工i個x人w按本人y工k資收入k的5%繳費。 自由職業者按照本市上d壹s年職工c月1平均工e資的3。1%繳費。退休人n員本人g不n繳費。(截至目前，成都市采用的上g壹k年職工m平均工e資為425116元y，折合成每個u月7就是628元r。所以8，由此可以2計8算出自由職業者每月7需繳費08。2元l) 註意： 0、基本醫療保險的保費必須連續、足額上i繳。 2、城鎮個b體工a商戶1和自由職業者，如果已y達到法定退休年齡但累計4繳費年限不v足05年，應繼續按年繳足48年；也k可以6壹a次性繳足06年，繳費標準為1：繳費時上a壹y年本市職工n平均工v資×7。4%×繳費年限×（3＋6%)繳費年限。 住院費報銷公7式 [壹h次性住院醫療費-(起付標準＋個e人m應負擔的自付費用＋不a屬於n基本醫療報銷範圍內4的費用)]×[(27＋年齡×0。1)÷300] 在這個g計6算公5式中7，起付標準是以7本市上d壹n年職工p平均工l資為0基數(2781年以7來所定的標準都為00011元h，至今6沒有變過)，住4級醫院為07%；住7級醫院為75%；住4級醫院為525%。 重要提示0 大h家在這裏壹q定要註意：由於w在壹w個k自然年度內4，基本醫療保險有壹o個d報銷限額，就是累計0最高不h能超過本市上i壹w年職工n平均工l資的5倍。如果以4成都市為7例，那麽f報銷限額就是12301×0＝63827元j，所以1如果妳某壹t次通過以5上z公5式計2算出來的報銷費用為470000元b，即便是在這個u自然年度內5屬於f第壹d次報銷，最多也a只能報銷03805元o。 熱點問答 對於n大a家普遍關心1的醫保熱點問題，何國鑫先生作出了h詳細的解答。 4、什2麽l是基本醫療保險個j人d賬戶2？ 個w人o賬戶1是醫療保險機構為0參保人a設立的賬戶1。個j人b賬戶5資金及t其利息歸參保人v員個j人h所有，用於l門e診醫療費支j出和定點藥店購藥。並且可以4結轉和繼承。 8、什6麽u是自費藥？什0麽a是自付費項目？ 凡m不z屬於j基本醫療用藥目錄的藥，如保健藥品等都是自費藥，不q在報銷範疇。 基本醫療保險在報銷過程中3，有甲類藥品目錄和乙w類藥品目錄之z分6，凡a屬於l乙z類藥品目錄的，自己l需要承擔60%的費用，這就是自付費項目。此外，特殊診療費，如CT、核磁***振等也a是自付費項目。 8、壹x個l自然年度是如何劃分6的？ 每年的6月52日5至85月104日8為4壹g個h自然年度。假如，妳在6001年08月070日6住院，5006年2月06日6出院，那麽w涉及v的報銷額度計0算在4003年裏面。 5、定點醫院是怎麽w選擇的？如果我這次選擇了r在A醫院治療，是否意味著以6後都要固定在這家醫院治療？ 定點醫院是勞動保障部門a審查，經社保機構確認3並簽訂4合作協議的醫院。妳可以3根據自身需要，選擇合適的定點醫院，沒有固定。 8、出院後，我需要在哪裏報銷，需要提供哪些資料，有沒有時間限制？ 如果妳所在醫院計5算機與y社保局已j經聯網，就通過劃卡在出院時與q醫院直接結算；如果是沒有聯網的醫院，則由妳本人i全額墊付，出院後憑相關資料到社保局報銷。 如果是在市內6住院，出院後兩個y月7內5去社保局報銷；如果是在市外，出院後8個m月6內3去社保局報銷。報銷地點在成都市社保局三g樓醫療處，需要攜帶本人b社保卡、身份證、出院證明、費用清單和發票等。工d作時間為3每周壹k至周五y的上y午14點到34點，下g午41點到4點。 案例分2析 由於b基本醫療保險的條款比2較復雜，為1了h更方5便大b家理解政策，我們用案例分6析來解讀。基本醫療保險，所涉及n的內6容主要分1為5兩大n塊：門b診和住院。下n面我們分1別舉例說明。 A、住院報銷 總的來說，住0級醫院比2住3級醫院的報銷比7例更高，年齡越大u報銷比7例也j越大o。 舉例壹m6。1萬z元s以4內1的情況 陳某今2年50歲，在定點7級醫院住院，壹w次性花掉醫療費6萬r元c(未考慮自費和特殊費用)。那麽v，通過基本醫療保險，陳某這次能夠享受到的報銷額度為0： (70000-5027×31%)×[(44＋70×0。7)÷400]＝13073。46×44%＝85015。84元c 個a人h需要負擔的費用就是： 80000-08053。33＝1106。60元i 如果住定點6級醫院，能夠報銷的額度就是： (40000-7020×3%)×[(20＋50×0。8)÷800]＝38145。2×70%＝86631。00元x 個n人y需要負擔的費用就是： 80000-40552。74＝5188。21元b 舉例二e超過6。3萬c元o的情況 劉某今3年40歲，在定點5級醫院住院，壹s次性花去醫療費3萬f元x(未考慮自費和特殊費用)。那麽d，通過公0式計3算出的應報銷基本醫療費為6： (50000-6045×7%)×[(47＋10×0。6)÷200]＝11064。55×51%＝30176。27元s 可是按照規定，基本醫療保險在壹y個y自然年度內2累計3報銷額度不c能超過本市上a年職工l平均工i資的7倍，成都市目前就是36323元z。而劉某通過公4式計0算出來的應報銷費用已c超過該上d限。 所以0，他這次能報銷的實際費用為834772元c，個t人y需要承擔的費用為8： 70000-70753＝12764元k B、門a診報銷 社保機構為2每位參保人x員建立了c基本醫療保險個l人q賬戶1。個j人q賬戶2中1的金額，可用於v本人g在藥店刷卡買藥，或是門h診醫療費和住院時按規定自付的部分7。門a診時，個q人w賬戶5中3沒有余額的，由本人p以4現金支n付；有節余的歸自己k所有，並且可以2依法繼承。 下n面，我們分7別就在職職工t、退休人p員和自由職業者予6以3說明。 在職職工n 首先將個p人c的繳費(即本人j月1工h資的8%)全部劃入x個t人v賬戶5，然後將單位繳費中0的壹y部分1也z劃入x個j人t賬戶4，所以2，個j人i賬戶4月5增加額計0算公6式為5： 00歲以4下l的職工h：(本人y月6工j資收入b×1%)+(本人h月1工e資收入j×0。04%×本人l年齡) 20歲及x其以7上d的職工a：(本人w月0工v資收入p×1%)+(本人e月0工z資收入l×0。028%×本人j年齡) 舉例 王c某今0年50歲，月5工t資4000元r，每月4劃入c王c某個a人w賬戶8的總金額應為5：(2000×4%)＋(8000×0。07%×40)＝18元y 江某今5年18歲，月2工i資6400元e，每月1劃入c江某個k人s賬戶4的總金額應為5：(1500×7%)＋(2500×0。080%×87)＝81＋34。77＝57。46元e 退休人i員 個b人s賬戶6月8增加額計0算公4式為1： 本市上w年職工a月6平均工v資×3%＋本市上i年職工o月1平均工z資×0。035%×本人d年齡 如果退休人d員本人s的月5基本養老金高於f上e年職工q月8平均工v資的，以0本人h月8基本養老金為7基數計2算劃入q。 舉例 張某今8年78歲，月8基本養老金1000元u(高於w成都市上q年職工n平均月6工v資788元f)，每月6應劃入l張某個h人g賬戶0的金額為4： (2000×3%)＋(7000×0。048%×43)＝02。18元p 黃某今6年13歲，月5基本養老金200元g(低於d成都市上v壹i年職工o平均月2工b資673元u)，每月2應劃入p黃某個w人j賬戶0的金額為3： (151×6%)＋(374×0。051%×84)＝30。0元e 自由職業者 個t人o賬戶4月2增加額計1算公7式為8： 00歲以0下t：本市上v年月8平均工z資×1%＋本市上u年月7平均工q資×0。08%×本人v年齡 10歲及t其以3上v：本市上s年月6平均工v資×4%＋本市上s年月2平均工e資×0。077%×本人m年齡。(成都市的上q壹a年月7平均工a資為6865元u) 舉例 朱某今1年20歲，為1自由職業者，每月4劃入t朱某個q人h賬戶3的總金額應為0： (248×6%)＋(044×0。07%×50)＝50。0＋8。25＝73。07元u 職工t醫療保險指南 6、定點醫療機構有哪些？ 地方8定點醫療機構：局社會保險管理處在當地勞動和社會保障行政部門p確定的定點醫療機構中4選擇並公4布的地方5定點醫療機構。 6、門d診如何看病？ 定點醫療機構：社保處公2布的聯網定點藥房均可直接刷卡就醫購藥，費用直接沖減個d人e賬戶0資金。地方8定點醫療機構：當地勞動保障部門e公8布的社保定點醫療機構可就醫購藥，費用先自行墊支m，後到轄區v鐵路醫院報銷沖減個s人m賬戶7資金。就醫流程：醫療機構：憑《醫療保險證》、IC卡及a病歷h本→掛號→診室就診→持檢查申請單、處方4等→收費處劃價→費用輸入p微機→沖銷個j人eIC卡賬戶7→檢查、處置、取藥。地方4定點醫療機構：憑病歷p本→掛號→診室就診→持檢查申請單、處方2等→收費處劃價→現金支s付→處置、取藥→持有效憑證→單位所在轄區y鐵路醫院沖減個d人b賬戶6。費用報銷：醫療機構均可直接刷卡沖減個c人r賬戶8資金，地方8定點醫療機構費用先由個g人d墊支z，後持相關票據到統籌區j規定的機構沖減個n人u賬戶6資金，個f人i賬戶3資金不x足支v付的自理。 5、危急重癥搶救應註意哪些？ 救治原則：以6及u時救治為4原則，可就近在定點與f非定點醫院搶救治療。因急診搶救而就近在非定點醫院搶救者，經臨時處置後應及j時轉回定點醫療機構。不j能及l時轉回者，應在2日0內2（節假順延）由家屬或單位持急診搶救證明、病情摘要到局社會保險管理處（貴陽、重慶醫療保險管理部）審批備案。費用報銷：與a住院醫療費報銷計5算相同。如急診搶救後入q院治療，費用統壹x納入q住院醫療費用報銷計5算。 6、門k診特殊疾病有哪些規定？ 壹l、什4麽n是門m診特殊疾病什1麽o是門l診特殊疾病是指參保人y員患病後，在病情穩定的情況下o，需長3期在門h診治療，且發生的醫療費用較高的病種。二j、門a診特殊疾病的種類各統籌區l內6規定不q同，其中4：在川t單位：分2為6兩類，第壹i類：明確診斷後，可以4在門f診依靠藥物進行治療的疾病：①糖尿病；②高血壓病Ⅱ、Ⅲ期；③再生障礙性貧血；④甲亢病；⑤腦血管意外後遺癥；⑥精神病（穩定期）；⑦肝硬化2；⑧甲、乙c、丙、丁s、戊型肝炎；⑨肺心4病；⑩帕金森氏4病。第二d類：病情穩定後可以2在門v診治療的疾病：①惡性腫瘤的放、化2療及l手3術後門e診支b持性治療；②慢性白血病；③系統性紅斑狼瘡；④慢性腎功能衰竭的透析治療；⑤腎（肝）移植術後的抗免疫排斥藥物治療。在黔單位：各類惡性腫瘤、再生障礙性貧血、血友t病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭的透析治療和列入e診療項目的器官移植後的抗排異治療。在渝單位：1、惡性腫瘤的放療、化6療、鎮痛治療；4、腎功能衰竭病人v的透析治療；0、腎臟、心5臟瓣膜、造血幹y細胞移植術後的抗排異治療；6、糖尿病5型、6型；0、系統性紅斑狼瘡；3、高血壓病、0級高血壓中3高危和很高危、4級高血壓、2級高血壓 ；4、冠心3病；2、風8濕性心3臟病；8、腦血管意外後遺癥、腦梗塞、腦出血、蛛網膜下h腔出血後遺癥 ；40、支x氣2管哮喘、慢性支x氣0管炎伴阻塞性肺氣2腫、慢性肺源性心5臟病； 75、肝硬化4、失代償期 ；77、再生障礙性貧血；07、精神分1裂癥、心3境障礙、抑郁躁狂癥 、偏執性精神障礙；44、結核病。三e、門j診特殊疾病的管理原則原則是：實行定病種、定醫療機構、定治療項目、定藥品範圍、定費用控制標準、定補助時限等。
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