山東省醫療保障基金監督管理辦法

第壹章　總　則第壹條　為了加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民***和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規，結合本省實際，制定本辦法。第二條　本省行政區域內醫療保障基金的籌集與使用、經辦與服務、監督檢查等，適用本辦法。

本辦法所稱醫療保障基金，包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等。第三條　醫療保障基金監督管理應當堅持依法監管、協同高效、公開便民、保障安全的原則。第四條　縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金監督管理工作的領導，相關工作經費納入本級財政預算；建立健全醫療保障基金監督管理機制和執法體制，加強醫療保障基金監督管理能力建設。第五條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域醫療保障基金監督管理工作，其他有關部門按照職責做好相關工作。第六條　任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法行為進行舉報、投訴，有關部門、單位應當依法及時處理。第二章　籌集與使用第七條　基本醫療保險基金實行市級統籌，逐步實現省級統籌；醫療救助基金由政府預算統籌安排，統籌層級與基本醫療保險基金統籌層級相協調。

醫療保障基金納入財政專戶管理，專款專用，實施預算績效管理。第八條　職工、城鄉居民依法參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費，不得重復參保。

醫療救助對象參加居民基本醫療保險的個人繳費部分，可以由醫療救助基金給予補貼。第九條　稅務部門應當依法按時足額征收基本醫療保險費，並通過信息***享平臺及時準確向醫療保障經辦機構反饋征收等信息。第十條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當執行醫療保障待遇清單制度，並對醫療保障藥品、診療項目、醫療服務設施實行目錄管理。

參保人員按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。第十壹條　簽訂服務協議的醫療機構和藥品經營單位（以下統稱定點醫藥機構），應當履行服務協議，依法使用醫療保障基金。第十二條　建立長期護理資金多渠道籌集機制。長期護理資金可以按照壹定比例或者額度從基本醫療保險基金中籌集。

對提出長期護理需求申請的參保人員，經評估認定符合條件的，可以由簽訂服務協議的護理機構按照服務協議提供護理服務。第十三條　定點醫藥機構應當落實醫療保障基金使用主體責任，完善內部管理制度，加強醫療保障信息化建設，推行電子病歷、醫療保障電子憑證等應用，提供優質便捷服務。第十四條　定點醫藥機構應當健全醫療保障基金使用考核評價體系，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正違反規定使用醫療保障基金的行為。第十五條　定點醫藥機構應當按照國家和省有關藥品、醫用耗材集中采購的規定，規範藥品、醫用耗材采購行為，及時結算支付貨款，並完成集中帶量采購中選產品約定采購量。第十六條　職工基本醫療保險個人賬戶可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫產生的由個人負擔的醫療費用，以及購買藥品、醫療器械、醫用耗材產生的由個人負擔的費用。

職工基本醫療保險個人賬戶不得用於公***衛生費用、體育健身和養生保健消費等不屬於醫療保障基金支付範圍的支出。第三章　經辦與服務第十七條　縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當加強對所屬的醫療保障經辦機構和基金稽核機構的領導，指導、監督其依法履行職責。第十八條　醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、信息、安全和風險管理制度，履行協議管理、基金撥付、待遇審核及支付等職責，完善醫療保障服務定點申請、專業評估、協議簽訂、協議履行、協議變更、協議處理等工作流程，推行網上辦理。第十九條　醫療保障經辦機構應當規範經辦流程，完善異地就醫直接結算機制，推進基本醫療保險、大病保險、醫療救助等費用的聯網結算，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務。第二十條　醫療保障經辦機構應當運用數據比對、篩查等方式，及時準確核實參保人員繳費、醫療保障待遇資格等信息。第二十壹條　醫療保障經辦機構應當通過協商談判，與定點醫藥機構簽訂服務協議，約定服務內容、支付方式、支付標準、年度費用總額及激勵約束措施等內容。

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