根據《社會保險法》第三十八條、第三十九條和《工傷保險條例》第三十三條的規定,工傷職工治療工傷的費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄和工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金中支付。那麽,不符合規定標準的費用由誰來支付呢?從地方規定來看,由工傷保險基金、用人單位、醫療機構和工傷職工根據不同情況承擔費用。
壹、吉林省
吉林省實施辦法第三十三條規定:“職工治療工傷發生的醫療費用,工傷保險基金不予支付的,由用人單位和工傷職工各自承擔50%。”
第二,其他省市
其他省市沒有統壹規定,但從部分省市的規定和司法實踐來看,應采取以下措施:
(壹)搶救所需費用報社會保險經辦機構審批,由工傷保險基金支付或由工傷保險基金和用人單位各支付50%;
(二)非搶救性醫療機構使用三個目錄以上的,應當事先征得用人單位和工傷職工的同意,誰同意誰承擔;未經醫療機構同意。
吉林省工傷保險條例
第三十三條職工受到事故傷害並被認定為工傷前發生的醫療費用,由用人單位支付。工傷認定後,符合工傷保險診療項目目錄、工傷藥品目錄和工傷住院服務標準的醫療費用,由工傷保險經辦機構予以報銷。
工傷職工治療工傷發生的醫療費用,工傷保險基金不予支付的,由用人單位和工傷職工各自承擔50%。
無錫市人民政府
《關於貫徹落實國務院意見》
西法正[2005]356號
九、工傷保險待遇。
(壹)工傷職工應按規定處理,並在3日內以書面或電話形式向當地工傷保險經辦機構報告。需要轉往外地醫療機構治療的,由簽訂服務協議的醫療機構提出意見,報統籌地區工傷經辦機構批準。如果情況緊急,可以先治療,再辦理轉診手續。
工傷治療所需費用超過《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》和《工傷保險住院服務標準範圍》,且為搶救有生命危險的工傷職工所必需的,由工傷保險基金和用人單位分別支付50%。
廈門市領導和社會保障局
廈門市工傷保險醫療管理服務暫行辦法
廈勞社[2005]36號
第十壹條工傷職工因工傷治療需要,確需使用目錄外的人工器官、進口材料等特殊診療項目的,由工傷保險協議醫療機構提出,工傷職工申請,用人單位同意,報市社會保險經辦機構批準後使用。費用實行單項費用審核管理,成本核定方法按《醫療費用審核結算辦法》的有關規定執行。
第十二條工傷職工因工傷治療需要使用工傷保險診療項目和藥品目錄以外的診療項目、藥品和費用數額的,約定的醫療機構應當告知用人單位,費用經用人單位同意後由用人單位以現金形式支付,再由用人單位按照工傷保險有關規定向社會保險經辦機構核銷。
用人單位應當積極參與工傷醫療費用的控制和管理。經用人單位同意,特殊診療項目和體內放置的人工器官、材料等藥品的醫療費用由用人單位承擔,社會保險經辦機構不予核銷該部分。
治療非工傷的醫療費用,工傷保險基金不予支付。
蚌埠市勞動和社會保障局
蚌埠市工傷保險醫療服務管理暫行辦法
邦勞社〔2009〕98號
二、工傷醫療保險的管理
(五)職工和用人單位要求使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準範圍的費用,由其簽字確認,定點醫療機構直接向職工和用人單位收取;未經工傷職工和用人單位同意,超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準範圍發生的費用,由定點醫療機構承擔。
浙江省高級人民法院民事審判第壹庭浙江省勞動人事爭議仲裁院
《關於審理勞動爭議案件若幹問題的解答(二)》
浙宜[2014]7號
十六、用人單位依法為職工繳納了工傷保險,職工工傷醫療費用超出社保基金報銷目錄範圍的費用如何承擔?
答:用人單位已依法為勞動者繳納了工傷保險。工傷職工工傷醫療費用超出社保基金報銷目錄範圍的費用原則上不應由用人單位承擔,但超出目錄範圍的費用經用人單位同意或認可的除外。