2.應自負:指職工用於支付基本醫療保險統籌基金起付線以下、門診賬戶不足的醫療費用(目前不含企業職工);基本醫療保險統籌基金和重大疾病醫療(即醫療救助)補助時,個人按比例支付部分醫療費用。
區別在於:自費:醫保不包的藥或者別的;自負:妳醫保卡裏的錢用完了,壹年內自信超過壹定額度還可以繼續享受醫保,但還是要自己承擔壹部分,好像是20%。
門診醫療費用先由個人賬戶支付,當當年個人賬戶不足支付時,進入自負過渡期,自負期標準為1000元。自負盈虧期過渡後,對超出部分進行補貼,具體補貼比例為:三級,統籌基金承擔76%;二是整體基金承擔80%;第壹級,整體基金承擔84%;社區,整體基金承擔86%。
擴展數據:
1.個人費用:指超出醫療保險基金支付範圍的藥品和醫療服務費用,浙江省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄和浙江省基本醫療保險醫療服務目錄中限定支付的費用,以及超出標準的費用。
以被保險人楊的醫療費用為例:住院期間使用的x光片、殼聚糖繃帶等材料,躺椅費等服務項目超出醫保支付範圍,需要個人自費支付;被保險人使用的丙泊酚中/長鏈脂肪乳屬於醫保藥品目錄中的限制用藥。因為不符合限制條件,也需要個人繳納。
2.個人自付:指屬於醫保基金支付範圍,但先由個人按壹定比例支付的費用。或者以被保險人楊住院醫療費用為例:住院期間使用的硫酸鎂溶液等乙類藥品,首先需要個人自付,彩超常規檢查個人自付5%,電刀切除手術個人自付15%。
3.個人自負:指門診自負期和住院起付標準內個人自付的費用。
(1)門診自負段:壹個醫保年度內,當年個人賬戶用完,進入自負段。額度為:45歲以下900元,45歲以上(含)600元,退休人員300元。
(2)住院起付標準:壹個醫療保險年度內,累計起付標準以下的住院醫療費用由個人承擔,起付標準以上的按比例報銷。壹、社區衛生服務機構的起付標準為300元;三級醫療機構1200元;其他醫療機構在600元。已辦理特殊疾病醫療保險審批手續的參保人員,不設起付標準,按住院待遇結算。
繼續以被保險人楊某的醫療費用為例:本次住院是她在壹個醫保年度內的第壹次住院,在三級醫院住院,因此住院起付標準為1.200元,需要楊某負擔;如果楊在醫保年度內再次住院,那麽是不需要支付起付標準的。
4.個人承擔:指超過門診自費期或住院起付標準的部分,個人按比例支付的費用,特殊疾病治療個人支付的費用,院外檢查(治療)個人支付的費用。
(1)門診個人比例:當年累計自負超過規定數額後,進入* * * *負段,醫療費用根據醫院類別由統籌基金和個人按不同比例分擔。社區醫院:職工14%,退休人員8%;三級醫院:個人承擔25%;其他醫院:個人承擔20%;其余部分由統籌基金支付。
(2)個人住院比例:參保人員在醫保年度內住院發生的醫療費用符合規定的,起付標準以上部分由醫保基金和個人按不同比例分擔。有關詳細信息,請參見下表:
(3)特殊疾病門診治療個人承擔比例:職工醫保參保人員特殊疾病門診治療時,符合醫保支付範圍的費用,個人承擔8%,統籌基金支付92%。
5.?補充支付(免費)“補充支付”的出現,意味著醫保卡裏的錢用完了,同時超出了個人自己的費用,超出的部分由醫保補償。
6.?統籌支付(免費)統籌支付是利用統籌賬戶中的資金支付參保人員的相關醫療費用。賬戶支付,即使用被保險人的醫保卡在藥店或門診刷卡。醫療保險統籌管理由個人賬戶和統籌賬戶組成。
總體支付標準的差異:
(1)參保人在指定門診時間內,因急診直接到鎮(街道)社區衛生服務中心就醫發生的基本醫療費用,統籌基金按規定支付。
(2)參保人直接到鎮(街道)社區衛生服務中心門診搶救的基本醫療費用,統籌基金按規定支付;直接到定點門診就診和在鎮(街道)社區衛生服務中心以外的市內醫療機構門診搶救發生的基本醫療費用,統籌基金支付比例降低10%。
(3)定點門診轉診到社區衛生服務中心,統籌基金按規定支付;轉入鎮(街道)定點醫院總部門診部或市級定點專科醫院總部門診部的,統籌基金支付比例下降10%;轉市內定點三級醫院本部門診,支付比例降低20%;轉到其他醫療機構的,統籌基金不予支付。