第壹章 總則 第壹條 為進壹步健全和完善職工醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和國務院辦公廳《關於印發<連雲港市職工醫療保險政策>的通知》(國辦發〔1998〕3號)精神,結合我市實際,制定本政策。5號)、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《省政府辦公廳關於實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》(蘇政辦發〔2019〕79號)等有關規定,結合實際,制定本辦法。 第二條 職工醫保必須堅持基本醫療保障水平與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應;堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續;堅持保障住院和門診大病;堅持用人單位和職工***繳納的醫療保險費與全市統籌基金相結合;堅持實行社會統籌與個人賬戶相結合;堅持以收定支,實現基金基本平衡,略。基金收支基本平衡,略有結余。 第三條 職工醫療保險實行市級統籌,全市統壹基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統。 第四條 職工醫療保險由職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、職工大病保險和補充醫療保險組成。 第五條 市醫療保險部門負責全市職工醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理和基金管理。各縣(含贛榆區,下同)人民政府醫療保險部門負責本行政區域內職工醫療保險的管理工作。 財政部門負責職工醫保基金財政專戶管理、基金收支監督;審計部門依法對職工醫保基金進行審計監督。 衛生、市場監管、稅務、人力資源和社會保障、公安等部門按照各自職責,做好職工醫保管理工作。 第二章 參保範圍和對象 第六條 本市行政區域內的國家機關、事業單位、企業、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業單位等用人單位(以下簡稱參保單位)及其職工,應當參加本市職工醫療保險。 失業人員在領取失業保險金期間、達到法定退休年齡辦理退休手續並享受養老保險待遇且符合職工醫療保險規定繳費年限的(以下簡稱退休人員),按照本市規定參加職工醫療保險。 第七條 本市行政區域內無雇工的個體工商戶、未參加用人單位職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員),可以參加職工醫療保險。 第八條 參加職工基本醫療保險的用人單位職工和靈活就業人員作為參保人員,應當同時參加職工大額醫療費用補助(原職工大額醫療救助)和職工大病醫療保險。未參加職工基本醫療保險的,不得參加職工大額醫療費用補助和職工大病保險。 第九條 職工醫療保險分為市本級、東海縣、灌雲縣、灌南縣、贛榆區等五個參保管理區域(簡稱參保地)。 醫療保險經辦機構和社會保險經辦機構負責職工醫保基金收支、使用的具體管理服務工作。 第三章 參保登記和基金籌集 第十條 用人單位和個人應當按照《中華人民***和國社會保險法》和《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定,為職工辦理醫療保險參保登記,並按規定繳納費用。 第十壹條 職工基本醫療保險基金籌集: (壹)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方按規定及時足額繳納,參保人員應繳納的基本醫療保險費由參保單位從工資中代扣代繳。 (二)用人單位按職工本人上年度工資總額的8%繳納職工基本醫療保險費(含職工生育保險費),在職職工按本人上年度工資的2%繳納職工基本醫療保險費。職工個人醫療保險費由用人單位代扣代繳。 靈活就業人員參保,可以選擇按9%的費率繳納基本醫療保險費,按規定享受職工醫保待遇,參照在職職工計入個人賬戶資金;也可以選擇按5.5%的費率繳納基本醫療保險費,只享受職工醫保統籌基金待遇,不計入個人賬戶資金。 (三)繳費基數上下限按照江蘇省發布的標準確定。 第十二條 職工大額醫療費用補助和職工大病保險基金籌資標準由市醫保部門會同有關部門研究確定。靈活就業人員以身份參保的,應全額繳納職工大額醫療費用補助參保費用,職工大病保險由個人繳納。 職工大額醫療費用補助和職工大病保險所需個人繳費部分,應從個人賬戶中劃轉。未建立個人賬戶的參保人員,其應由個人支付的職工大額醫療費用補助和大病保險費用,隨同其基本醫療保險費用壹並支付。 第十三條 本市行政區域內實行國家公務員醫療補助以外的所有職工醫療保險參保單位,均可參加補充醫療保險。補充醫療保險費,由用人單位按照本單位在職職工工資總額和退休人員養老金之和的4%按月繳納,職工不繳納補充醫療保險費。 第十四條 用人單位發生分立、合並、改制、兼並、轉讓、租賃、承包等情形時,由接管人或者繼續經營者按照規定繳納職工醫療保險費。用人單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的,應當按照國家、省、市有關規定優先償還所欠職工醫療保險費,並為其退休人員壹次性繳納規定年限的醫療保險費。 用人單位違反國家、省、市醫療保險費征繳規定的,按照有關規定處理。 第十五條 除法定事由外,不得緩繳、減免職工醫療保險費。用人單位不足額繳納職工醫療保險費的,由職工醫療保險費征收機構責令限期繳納或者補足,並自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由有關行政部門依法處理。 第十六條 市醫保部門根據省下達的職工醫保參保擴面任務,每年年初向縣區分解職工醫保擴面計劃。 第四章 統籌基金和個人賬戶 第十七條 職工醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶。其中,統籌基金由職工基本醫療保險基金、職工大額醫療費用補助基金和職工大病保險基金組成。 第十八條 個人賬戶是基本醫療保險基金的組成部分,個人賬戶和基本醫療保險基金****,共同構成基本醫療保險基金。 第十九條 用人單位繳納的基本醫療保險費,部分劃入個人賬戶,其余用於建立統籌基金;職工個人繳納的基本醫療保險費,全部劃入個人賬戶。 用人單位和個人繳納的職工大額醫療費用補助和職工參加大病保險的費用,全部用於建立統籌基金。 第二十條 個人賬戶以個人繳費基數的壹定比例(退休人員以本人養老金為基數)按月劃轉,具體劃轉標準由市醫保部門根據國家和省有關文件規定,會同市有關部門確定。 第二十壹條 個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療保險政策範圍內的自付費用,支付職工大額醫療費用補助和職工大病保險費,以及國家、省、市規定的其他合規費用。 參保人員就醫購藥刷卡結算時,發生的個人自付費用優先使用個人賬戶資金支付。 第二十二條 個人賬戶本息為參保人員個人所有,可依法結轉和繼承,不得挪作他用。參保人員醫療保險關系轉移時,其個人賬戶余額轉入新參保地職工醫保經辦機構。 第五章 享受待遇的條件 第二十三條 職工醫療保險實行預繳費制度,先繳費後享受待遇。用人單位和個人應按規定及時、足額、連續繳費。 第二十四條 首次參加職工醫保的人員,自繳納職工基本醫療保險費之日起3個月為待遇等待期,3個月後享受職工醫保基金支付待遇。待遇等待期內個人賬戶可正常使用。 第二十五條 職工醫保參保人員中斷續繳3個月以內的,自繳費次日起享受職工醫保待遇;中斷繳費3個月以上的,自繳費次日起3個月後享受統籌基金支付待遇。 第二十六條 職工基本醫療保險實行繳費年限制度,包括視同繳費年限和實際繳費年限。各參保地醫療保險制度啟動前,參保職工符合國家和省規定的工齡或工作年限,視同為醫療保險繳費年限;醫療保險實際繳費年限僅指醫療保險制度啟動後職工實際繳納醫療保險費的年限。 法定退休年齡辦理退休手續並享受養老保險待遇的,退休前處於連續參保繳費狀態,最低繳費年限男滿25年、女滿20年,且實際繳費年限滿10年及以上的,退休後不再繳納基本醫療保險費,享受退休人員醫療保險待遇。 參保人員法定退休年齡未達到前款規定繳費年限的,可以按照規定的繳費基數、繳費比例壹次性補繳或者繼續繳費至規定年限,享受退休人員醫療保險待遇。選擇壹次性補繳的,只計算繳費年限,繳費全部計入職工基本醫療保險基金,個人賬戶基金不再重新分配。 第二十七條 參保人員社會保險關系發生變化的,用人單位或本人應及時辦理醫療保險關系轉移接續。參保人員在轉出轉入地的職工醫保繳費年限可累計計算。 已享受退休人員醫療保險待遇的參保人員不轉移醫療保險關系。 第二十八條 繳費年限:跨統籌地區流動就業的參保人員,其繳費年限可累計計算。職工應當參加職工醫保,而選擇參加城鄉居民醫保的,其參加城鄉居民醫保的繳費年限可采用與職工醫保繳費年限差額補繳的辦法計算,具體辦法由市醫保處制定。 第六章 職工醫療保險待遇 第二十九條 參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的費用,由醫療保險基金按規定支付。基金不予支付的範圍按照有關法律法規和政策規定執行。 第三十條 職工醫療保險待遇主要包括門診統籌、門診慢性病、門診特定項目、門診特殊用藥範圍(特殊藥品)、特殊病種、急診搶救、住院(家庭病床、日間病房)、大病保險等類別待遇,醫療保險待遇應明確醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和支付封頂線等方面內容。 職工醫保待遇具體標準由市醫保部門會同有關部門確定。 第三十壹條 參保人員發生的大額醫療費用補助基金支付後,超過基本醫療保險統籌基金年度支付限額政策範圍內的醫療費用,大額醫療費用補助待遇與基本醫療保險待遇同時享受、同時停發。 第三十二條 職工醫保參保人員在壹個醫保年度內發生的醫療費用,經基本醫療保險、職工大額醫療費用補助按規定支付後,個人負擔的醫療費用超過大病保險起付標準的部分,職工大病保險基金按規定比例予以支付。職工大病保險不設年度最高支付限額。 第三十三條 建立健全職工醫保基金分級差異化支付機制,推進分級診療制度和家庭醫生簽約服務制度建設,引導形成合理就醫秩序。根據參保人員、醫療機構、病種和醫療費用等不同情況,科學合理區分統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額。 第七章 就醫管理 第三十四條 參保人員應持本人社會保障卡等就醫憑證在定點醫療機構就醫、取藥,發生的醫藥費用在醫保基金支付部分由經辦機構與定點醫療機構按規定結算。 第三十五條 職工醫療保險執行國家和省醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、特殊醫用材料目錄和醫療服務設施範圍目錄。參保人員使用目錄內乙類藥品、診療服務項目、特殊醫用材料、醫療服務設施發生的醫療費用,先由個人按規定墊付部分費用,再按規定的報銷比例享受待遇。 除急診搶救外,定點醫療機構在使用醫保支付範圍外價格較高的藥品、醫用材料、診療項目和醫療服務設施時,應當履行告知義務;未履行告知義務的,所發生的費用由定點醫療機構承擔。事先告知的範圍和程序應當符合國家、省、市基本醫療保險定點醫療機構與醫療服務相關協議的約定。 第三十六條 異地安置、長期居住、常駐異地工作人員(簡稱異地人員)和異地轉診需按規定辦理備案手續,享受規定的醫療保險待遇。 第三十七條 外傷、中毒病人需先審核,符合醫療保險支付規定的,方可享受醫療保險基金支付待遇。 第三十八條 參保人員在非定點醫療機構發生的醫療費用,除急診搶救外,醫療保險基金不予支付。 第三十九條 參保人員在不同地區或不同醫保參保範圍重復參保的,不得重復享受待遇。 第四十條 職工醫保結算年度為每年1月1日至12月31日。 第八章 基金監督管理 第四十壹條 職工醫療保險基金納入市社會保險基金財政專戶管理,單獨核算,專款專用,不得擠占挪用。審計、財政等部門要加強對基金的監督管理。市醫療保障部門要定期公示職工醫保基金收支結余情況,主動接受社會監督。根據 "以收定支、收支平衡、略有節余 "的原則,按照 "總量控制、按月結算、年終決算、質量考核、超支分擔 "的要求,結算具體辦法由市醫療保障處會同市有關部門制定。具體結算辦法由市醫保部門會同市有關部門制定。 第四十二條 參保人員在門診、住院、家庭病床治療和購藥發生的費用,屬於醫療保險基金支付的部分,由定點醫療機構予以記賬,醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月結算;屬於個人自付的醫療費用,由定點醫療機構向參保人員據實收取。 第四十三條 全面推行總額控制下的多元復合式醫保支付方式,切實加強基金管理,控制醫療費用不合理增長,保障參保人員基本醫療,確保基金運行安全。 第四十四條 定點醫療機構對職工醫保實行協議管理,通過簽訂醫保服務協議,明確雙方的權利和義務。 定點醫療機構應嚴格執行職工醫保政策法規和醫保服務協議,自覺接受醫保部門的監督,努力為參保人員提供優質高效的醫療服務。 第四十五條 有關單位及其工作人員、參保人員違反管理有關規定的,依法依規處理;涉嫌犯罪的,移送司法機關追究刑事責任。 第九章 相關人員的醫療待遇 第四十六條 退休人員、壹級至六級殘疾軍人執行醫療費標準,具體醫療待遇按有關規定執行。 第四十七條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上,實行公務員醫療補助制度。 第十章 附 則 第四十八條 市醫療保險部門可以根據法律、法規、規章和政策文件的變化,結合本市經濟社會發展水平和醫療保險基金運行情況,會同有關部門對職工醫療保險的籌資標準、待遇水平、服務管理等政策適時予以調整和完善。涉及重大調整的,須報市政府批準。 第四十九條 本辦法自2021年1月1日起施行。 第四十九條 本辦法自 2021 年 1 月 1 日起施行。
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