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診所醫療保險違規制度

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醫療保險在不同的地區是有不同的規定的,但是頁面上沒有太大的差別,具體要看當地的具體規定,可以參考以下內容

請看(2000年10月20日上海市人民政府令第92號頒布)

第壹條(目的和依據)

醫療保險的目的和依據是什麽?92號)BR/>第壹條(目的和依據)

為保障職工基本醫療需求,根據《上海市貫徹國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施方案第壹章》制定。第壹條

(適用範圍)

本辦法適用於本市市區範圍內的企業、機關、事業單位、團體和民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工的醫療保險及相關管理活動。

本辦法所稱職工,包括在職職工、退休人員和其他參保人員。第三條

(管理)

上海市醫療保險局(以下簡稱醫保局)是本市基本醫療保險的行政主管部門,負責本市基本醫療保險的統壹管理工作。區縣醫療保險經辦機構(以下簡稱區縣醫保經辦機構)負責本轄區內基本醫療保險的經辦管理工作。

市衛生、勞動和社會保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責,協同做好基本醫療保險管理工作。

負責全市社會保險經辦機構的醫療保險征繳工作。

上海市醫療保險服務管理中心(以下簡稱醫保中心)是本市醫療保險經辦機構,負責醫療費用的結算,以及基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人醫療帳戶)的資金管理。

第二章 登記與繳費

條 (登記)

用人單位按照市醫療保險局的規定,到指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續;新設立的用人單位應當自基本醫療保險設立之日起30日之間辦理登記手續。

用人單位依法終止或者變更基本醫療保險登記事項的,必須在有關情況發生註銷或者變更登記之日起30日內到原登記機關辦理註銷或者變更登記手續。

社會保險經辦機構在辦理本節兩款規定的前項手續時,應按照市醫保局審核的要求進行,並根據用人單位及時變更登記或註銷登記的情況通知市醫保局。

條(職工繳費基數和繳費比例的計算)

本人上年度月平均工資在上年度在職職工基本工資中的占比。本人上年度在崗職工月平均工資達到本市在崗職工月平均工資300%的,超出部分不計入繳費基數;低於上年度在崗職工月平均工資60%的,按本市在崗職工月平均工資的60%作為繳費基數。

在職職工個人按照繳費基數2%的比例繳納基本醫療保險費。退休人員不繳納基本醫療保險費。

條(用於計算和繳納用人單位繳費基數的比例)

用人單位繳費基數職工所在單位的基本工資和。

用人單位以其繳費基數工資為繳費基數,按10%的比例繳納基本醫療保險費,按2%的比例繳納地方附加醫療保險費。

第七條(醫療保險費征繳渠道)醫療保險費。

第八條(征收管理)

用人單位和職工繳費數額的計算、繳費手續的辦理、征收爭議的處理,按照社會保險費征收管理的有關規定執行。

第三章 個人醫療賬戶、統籌基金和附加基金

第九條(基本醫療保險基金)

由統籌基金和個人醫療賬戶基本醫療保險基金組成。

用人單位繳納的基本醫療保險費,除按第十壹條第二款第三項方式計入個人醫療帳戶外,其余計入統籌基金。

第十條(建立個人醫療帳戶)市醫保中心應當為職工建立個人醫療帳戶。

十壹、(記入個人醫療帳戶資金)

支付給職工的勞務費全部納入基本醫療保險個人醫療帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費,按照在職職工以下比例計入個人醫療賬戶:

(壹)34人,0.5%,不足年齡的按上年度全市職工平均工資的%計入;

(二)35周歲至44周歲的,按上年度全市職工平均工資的百分之壹計入;

(三)45周歲退休的,按上年度全市城鎮職工平均工資的1.

用人單位繳納的基本醫療保險費,按照退休人員納入個人醫療帳戶的比例規定如下:

(壹)74周歲退休的,按上年度全市職工年平均工資的4%繳納;

(二)75周歲以上退休的,按上年度全市職工年平均工資的4.5%繳納。

十二、(個人醫療帳戶資金停止計算)

職工應當不間斷繳納基本醫療保險費或者享受基本養老保險待遇,停止這種做法第十壹條兩種模式均列入基金或第三款。

第十三條(個人醫保賬戶資金和計息資金的使用)

個人擁有的醫保賬戶資金可以多年結轉使用,依法繼承。

個人醫療賬戶資金和基金列入歷年劃分的結余資金。

個人醫保賬戶資金,按照有關規定計息後記入個人醫保賬戶。

第十四條(個人醫保賬戶資金的查詢)

工作人員可在市醫保局內部查詢並計算支出,縣、市醫保本人有個人醫保中心資金賬戶的應方便工作人員查詢。

15(附加資金)

用人單位繳納附加醫療保險的,均納入當地附加醫療保險基金(以下簡稱附加資金)。

16(定點醫療機構和定點零售藥店的界定)

本辦法所稱定點醫療機構,是指經衛生行政部門允許執業並經市醫保審核後,準予與基本醫療保險建立結算關系的醫療機構。

本辦法所稱定點零售藥店,是指經藥品監督管理部門核準經營資格並經市醫療保險審核後,允許與基本醫療保險建立結算關系的藥品零售企業。

第十七條(定點醫療機構、定點零售藥店及服務要求)

定點零售藥店應當為在醫療機構就醫的職工提供服務,並按照基本醫療保險規定的醫療服務範圍和用藥標準適用診療項目和結算支付醫療費用。

十八、(診療項目、醫療服務設施、用藥範圍和支付標準)

市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥範圍及支付標準按照市醫療保險有關部門***同按照國家有關規定執行。

第十九條(職工就醫用藥)

職工可以到市內定點醫療機構就醫。

職工在醫療機構配藥,也可以按照定點零售藥店的規定配藥。

在外省居住或工作的人員,以及市外急救人員,可以到當地定點醫療機構就診。

第二十條(醫療保險證明)

職工在本市定點醫療機構、定點零售藥店配藥時,必須出示醫療保險證明。

定點醫療機構、定點零售藥店或職工醫保憑證應當查驗。

任何個人不得冒用、偽造、塗改、出借醫療保險憑證。第二章 醫療費用的支付 第二十壹條 (職工享受基本醫療保險待遇的條件)

用人單位和職工按照規定繳納醫療保險費,享受職工基本醫療保險待遇;不繳納醫療保險費的,職工不能享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照有關規定申請醫療保險緩繳的,經批準緩繳期間,職工不停止享受基本醫療保險待遇。

醫療保險費不是由用人單位和職工共同繳納,職工足額繳納醫療保險後,可以繼續享受基本醫療保險待遇。

用人單位和職工繳納醫療保險費(含視同繳費年限)累計超過15年的,職工退休後可享受基本醫療保險待遇。視同繳費年限由市本級醫療保險另行計算。享受基本醫療保險待遇按有關規定執行,退休人員不受此部分限制。

第二十二條(門急診醫療服務人員門診費用)

門急診醫療服務人員門診或到定點零售藥店配藥發生的費用,除按第二十四條、第二十五條規定收取外,其個人醫療帳戶資金另作規定。不足部分按下列規定(不含定點零售藥店發生的配藥費用)支付:

(壹)1955年12月31日出生,2000年12月31日前參加工作的,由個人先支付壹年全市職工平均工資的10%,超出部分的醫療費用按70%增補資金,剩余部分由在職職工自費支付。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生的2000年12月31日前參加工作的上年度所繳納的本市職工個人平均工資的10%,醫療費超出部分由基金增補60%支付部分醫療費,其余部分由在職職工承擔。

(3)1966年1月1日以後出生,2000年12月31日前參加工作的,第壹年由個人繳納本市職工平均工資的10%,其余超出部分的醫療費由基金額外支付50%,由在職職工承擔。

(4)2001年1月1日以後新參加工作的見習人員,由在職職工個人負擔。

第二十三條(退休人員門急診醫療費)

第二十四條退休人員看門診或急診,在定點零售藥店配藥發生的費用除第二十六條規定外,由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按以下規定支付(不含定點零售藥店配藥發生的費用):

(壹)2000年12月31日前已辦理退休手續的人員,在職工首年度全市職工平均工資水平2%以內的門急診醫療機構就診,從增補資金中支付超出部分醫療費用的90%;在二級醫療機構門急診就診,超出部分醫療費用增補資金支付85%;在三級醫療機構門急診就診,超出部分醫療費用增補資金支付80%;其余部分由退休人員個人負擔。

(二)1955年12月31日出生、2000年12月31日參加工作、2001年1月1日以後辦理退休手續的人員,先按本市上年度職工平均工資的5%繳費,在門急診醫療機構就診的,從超出部分增補資金中支付85%的醫療費用;二級醫療機構門急診,從多出資金中支付80%的醫療費用;三級醫療機構門急診,從多出資金中支付75%的醫療費用;其余部分由退休人員承擔。

(3)1956年1月1日至1965年12月31日出生,2000年12月31日、2001年1月1日及以後參加工作辦理退休手續的人員,先按本市職工年平均工資的5%繳納,在壹級醫療機構門急診,從增補資金中支付增補醫療費用的70%;在二級醫療機構門急診由基金支付65%的增補超額醫療費用;在三級醫療機構門急診由基金支付60%的增補超額醫療費用,門急診退休人員的休息費用自理。

(4)1966年1月1日以後出生、參加工作2000年12月31日和2001年1月1日以後辦理退休手續的人員,先繳納上年度本市職工平均工資5%後,在市直醫療衛生機構門急診就診的,從增補資金中支付55%的自負醫療費用;在二級醫療衛生機構門急診就診的,從增補資金中支付增補醫療費用的50%;在三級醫療衛生機構門急診就診的,從增補資金中支付增補醫療費用的45%;其余部分由退休人員負擔。

(5)2001年1月1日以後參加工作並辦理手續的人員,第壹年先在本市職工平均工資10%的壹級醫療機構門急診就診,超過部分退休後根據基金的增補支付55%的醫療費用;在二級醫療機構門診急診的,由增補基金支付50%的超額醫療費用;在三級醫療機構門診急診的,由增補基金支付45%的超額醫療費用,剩余部分由退休人員個人負擔。

第二十四條(門診病種及家庭病床醫療費用)

重癥尿毒癥職工在門診透析、腫瘤化療和放療(以下統稱門診病種)發生的醫療費用,由在職人員通過統籌基金支付85%;退休人員由統籌基金支付92%。歷年由工作不足部分資金由個人醫療賬戶余額支付,其余部分自籌。

職工發生的家庭病床醫療費用由統籌基金支付80%,以及職工歷年欠費部分由個人醫療帳戶結余資金支付,其余部分自負。

第二十五條(在職職工住院、門急診醫療費用)

在職職工在醫院急診或住院觀察所發生的醫療費用,由統籌基金支付醫療費用,做到起付標準壹致。起付標準為上年同期本市職工平均工資的10%。

1年內住院或急診觀察所發生的住院醫療費用累計超過起付標準的部分,要在統籌基金支付在職職工醫療費用的85%以內。

在職職工發生的低於起付標準的醫療費用,個人醫療賬戶余額超出統籌基金的部分,差額部分由在職職工承擔,支付後的醫療費用由統籌基金按年度支付。

按(住院、退休人員急診醫療費)

第二十六條退休人員住院或急診觀察後發生的起付標準統籌基金所在醫療費支付。2000年12月31日前退休的起付標準為上年度本市職工平均工資的5%;參加2000年12月31日後、2001年1月1日前工作、已退休的,起付標準為2001年1月1日前本市職工年平均工資的8%;2001年1月1日後繼續工作且退休的,起付標準為上年度同期本市職工平均工資的10%。壹個年度內住院或急診觀察累計發生的住院醫療費用超過統籌基金支付起付標準92%以上的部分

退休人員。起付標準以下

退休人員醫療費用和統籌基金支付的其余部分,個人醫療帳戶余額由統籌基金歷年支付醫療費用後發生的不足部分按退休人員人數承擔。

第二十七條(統籌基金和超過最高支付限額的費用)

最高支付限額,統籌基金為上年度全市職工平均工資的4倍。1年內住院治療的職工,在觀察急診住院起付標準觀察期內發生的醫療費用,以及重特大疾病或家庭病床門診醫療費用在最高支付限額以下的按本辦法第二十四條支付。第二十四條統籌基金第二十五條支付第二十六條支付。

統籌基金在最高支付限額以上的醫療費用由統籌基金再支付80%,其余部分由職工自負。

第二十八條(特殊病種醫療費用支付部分)職工因病、計劃生育手術及其後遺癥發生的基本醫療保險、醫院門急診、急救規定發生的住院接受觀察科室的醫療費用,由統籌基金全額支付。

職工因工傷、職業病住院或急診發生的統籌基金起付標準以上的住院觀察醫療費用,費用超過部分由統籌基金全額支付50%,其余醫療急救及相關門診費用按照國家和本市有關規定執行,由用人單位承擔。

第二十九條(不予支付的情形)

有下列情形之壹的,由統籌基金、多統籌基金而非個人醫療帳戶資金支付:

(壹)參保人員在非定點醫療機構配藥和非定點零售藥店配藥發生的醫療費用;

(二)或經辦待遇發放不符合基本醫療保險規定的醫療服務設施等情形(4項)。服務設施、其他情形(四)國家和本市規定的醫務工作者發生的醫療費用;醫療費用支付標準;醫療費用的支付方式

(三)職工因自殺、自殘、打架鬥毆、吸毒等發生醫療糾紛或者意外事故的。第六章 醫療費用的結算

第三十條(醫療費用的結算和賬戶扣款)

職工發生符合基本醫療保險規定的醫療、醫藥費用時,按照下列規定辦理醫療保險證:

(壹)屬統籌基金支付的,由定點醫療機構追加資金,應如實記賬;

(二)支付或定點的定點零售藥店應從職工個人醫療帳戶中扣除醫療機構個人醫療帳戶資金,不足支付的應記入職工個人醫療帳戶。

定點零售藥店或職工配藥定點醫療機構發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用,應記入職工個人賬戶。

第三十壹條(醫療費用的申報與結算)

定點醫療機構、定點零售藥店只需從職工個人醫療帳戶中扣除醫療費用,並按月到定點區、縣醫療保險經辦機構結算。

定點醫療機構、核算基金所屬統籌基金追加支付的醫療費用按月到定點區、縣醫療保險經辦機構結算。

職工的統籌基金可在已按第十九條第(三)項規定,將醫療費用核算的附加基金或個人用於支付醫療費用的資金,憑其醫療保險憑證到定點區、縣醫療保險經辦機構結算時發生。

第三十二條(醫療費用的審批和籌資)

區縣經辦機構申請醫療保險結算醫療費用的,應當在接到結算申請之日起10個工作日內進行初審,並將初審意見報市醫療保險處。

市醫保局應在6月10日10個工作日內受理區、縣醫保不予受理的初審意見,作出準予支付或不予審核暫緩支付的決定。市醫保局決定緩繳的,應在90日內作出準予發放工資或不予發放工資的決定,並通報相關單位。

經市醫保中心核準的醫療費用,市醫保中心應當自核準之日起7個工作日內將醫療保險基金支出專戶撥付;未由定點醫療機構、定點零售藥店或者職工個人負擔的醫療費用,由市醫保中心支付。

第三十三條(醫療費用結算)

市醫療保險可以采取總額預付結算、結算服務、結算服務單位等方式與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十四條(申請費用結算禁止行為)

禁止定點醫療機構或個人定點零售藥店以偽造、變造賬戶、資料、門急診處方、醫療收費單據等不正當手段結算醫療費用。

第三十五條(監督)

市醫保局、各區縣應當對醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店有關醫療費用結算情況進行監督檢查,被檢查單位應當如實提供病歷、處方、病歷等資料以及與結算有關的信息。

第七章 法律責任 第三十六條(定點醫療機構、定點零售藥店違規責任)

定點醫療機構違反本辦法第十七條、第三十條或者第三十四條規定的,由定點零售藥店所在地市醫療保險局責令改正,追回已支付的醫療費用,並可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款;情節嚴重的可暫停基本醫療保險結算關系。情節嚴重的可以暫停基本醫療保險結算關系。

第三十七條(個人違法行為的法律責任)

違反本辦法第二十個人第(三)項、第三十四條規定的,由市醫療保險經辦機構責令改正,追回已支付的醫療費用,並可處以警告、100元以上1000元以下罰款。

第三十八條(責任保險行政違法行為)

醫療保險管理和市衛生院工作人員濫用職權、玩忽職守,造成醫療保險基金損失的,由市醫療保險局追回醫療保險基金損失;構成犯罪的,依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的,依法給予行政處分。

第八章附則第三十九條(醫療保險基金管理和監督)

基金和附加基金的統籌管理和監督活動,按照國家和本市有關規定執行,由社會保險基金承擔。

基金和附加基金的綜合年度預決算,由市醫療保險局和市財政局按照規定合並編制,經市人民政府簽批。

第四十條(其他人員基本醫療保險)

名城名鎮業主和個體經濟組織及其從業人員、自由職業者基本醫療保險具體辦法分別制定。

領取失業保險金的人員,按照國家有關規定享受基本醫療保險繳費年限和城鎮失業人員基本醫療保險待遇。

第四十壹條(延長職工工作年限的特殊規定)

按照國家規定程序,達到法定退休年齡退休暫時延長工作年限的職工,在職職工基本醫療保險按規定執行;辦理退休手續後,按規定享受同齡退休人員基本醫療保險待遇。

第四十二條(過渡期社會化管理)

本具體操作辦法自實施之日起過渡期為壹年,過渡期內基本醫療保險實行社會化管理,由市另行辦理。

第四十三條(施行日期)

本辦法自2000年12月1日起施行,市人民政府此前發布的本辦法與有關規定不壹致的,以本辦法為準。

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