醫療保險基金作為整個醫療保險制度的物質基礎和財力支撐,如同壹位財政大臣,為我國醫療衛生事業的發展提供了強有力的後盾支持。醫療保險基金是否能夠得到合理的監管和運營,關系到每壹位參保人員的切身利益能否得到保障,甚至與整個社會的長治久安也息息相關。在醫保基金的使用過程中,采取合理的措施對其進行監管,鞏固作為參保人員合法利益的“守護者”和更先進醫療服務的“提供者”的地位,是醫保管理工作在當前新形勢下的首要目標。 壹、當前醫保基金監管存在的問題 (壹)醫療機構及其執業醫師執行醫保管理規定不到位 壹是定點醫療機構對病人過度使用醫療服務。針對醫保病人檢查不合理,包括無指征檢查、重復檢查等;用藥不合理,超量開藥、濫用藥;住院不合理,降低住院收治標準。 二是對醫保病人收費不合理。醫院存在超標準收費、分解收費、無標準收費等現象;將不在醫保範圍內的檢查項目、材料費打包收費,納入醫保結算;不及時調整藥價,借此多收費。 (二)定點零售藥店管理不到位 壹是參保人員和少數不法分子的醫保違規違法行為時有發生 不法分子與參保人員、執業醫師串通,套取醫保基金,騙保,極大地危害了醫保基金安全。部分參保人為了貪圖小利,出借、冒用醫保卡等就醫憑證,甚至為不法分子違法販賣醫保藥品提供便利,造成醫保基金流失。 二是違反藥品銷售規定,超量開藥,存在無處方開藥、藥品管理不規範。 二、強化醫保基金監管,控制基金流失,確保基金安全的對策 (壹)加快立法進程,形成以立法為主體的壹系列醫保監管制度 壹是針對醫療保險基金出現的問題,我們要研究制定加強社會保險基金管理監督的規範政府文件,嚴格執行基金管理政策法規、建立健全社會保障監督委員會的工作制度。 二是出臺完善醫療服務行為的規範性文件。針對限量配藥、分解出院、自費醫療費用過高等損害參保人員利益的行為,要指定相應規定,保障參保人員的就醫權利。 三是針對醫療機構及其執業醫師執行醫保管理規定不規範的行為,制定長效機制,完善定點醫療機構分級管理制度,建立對定點醫療機構的激勵約束機制;研究職業醫師、參保個人的信用管理制度,增加違法成本,尤其是將執業醫師的醫保違規行為與其職業資格掛鉤,促進醫療服務行為的規範管理。 (二)提升監管人員素質,提高監管能力 轉變醫保基金監管方式,改變靠人工現場排查的傳統做法,由擴大範圍到質量提升,當務之急是將從業不規範、專業化培訓管理不足的基金監管人員隊伍通過持續、系統、規範的專項培訓,建設“質量醫保”,打造專業化監管隊伍,將專業化培訓和交流作為專業化建設的抓手,采取專題研討、案例分析等多種形式加強實用技能培訓,提升解決實際問題的能力。 (三)加強多方合作,進行全方位監管管理 壹是進壹步完善第三方評估審核機制。實現醫療保險管理工作與醫療臨床工作的有機結合,積極建立醫療保障評審專家數據庫,為各定點醫療機構醫保基金的現場評審及審核案例提供公正、公開、合理的判定和技術支撐,提高醫保工作的透明度及公平性,從而逐步規範醫療機構服務行為。做好醫保基金運行中執法監督和稽核工作重大問題的協調、解決、督促和檢查等事項,建立由多個相關單位組成的聯席會議制度,明確聯席會議的主要職責及聯席會議成員單位職責,實現醫療保障基金運行全過程、全方位監督。 二是利用社會力量進行監督。設置舉報電話,實行信息披露制度,加強輿論宣傳,形成全社會***同關心和維護醫保基金安全的社會氛圍,依靠社會力量參與監督,同時設立舉報獎勵機制,促進社會監督的積極性。 (四)利用網絡監控,不斷提升醫保基金監管效能 利用現代化信息技術手段,提高醫療服務監管的工作質量和水平,促進事後監管向事前、事中監管轉變,加大對醫療違規,尤其是欺詐騙保行為的懲罰力度和威懾力,為醫療機構的科學考核測評奠定基礎。在實際操作過程中,網絡監管要與實地監管相結合,提供監管重點和方向,對查出的疑點問題精確定位;網絡監管要與醫師管理相結合,通過網絡監控系統,將醫師的醫療服務行為納入監管範圍,如有違規,將能進行統計和跟蹤;網絡監管要與醫療服務考核相結合,設定網絡監控目標時與考核要求相結合,使監控更具針對性。 三、今後的工作思路 (壹)完善協議管理 協議管理是基金監管的第壹道防線,也是當前最重要的抓手。需細化協議內容,針對不同定點醫藥機構制訂個性化的定點服務協議,明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核,規範初審、復審兩級審核機制,采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式,全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設,規範基金財務、會計制度,堅決堵塞風險漏洞。當前,無論協議簽訂還是協議執行,都有失之於寬,失之於松之虞,應進壹步完善協議內容,規範醫藥服務行為,讓協議管理貫穿業務全流程。 (二)加強基金監管基礎建設 壹是全面開展業務培訓。積極參加省局、嘉興市局基金監管人員的培訓。加強基金監管從業人員的知識培訓,重點培訓基金監管法律法規、查處案件的方法、查處定點零售藥店的技巧,規範辦案程序,盡快提高執法水平。 二是推進醫保行業協會等社會組織建設。摸清定點醫藥機構、醫保醫師、藥店執業藥師底數,引導組建醫保醫師協會、藥店協會、醫院協會等組織,聘請醫保社會監督員等形式,指導醫藥機構建立加強醫保醫師、執業藥師內部管理制度,逐步形成行業自我管理、自我約束、自我規範,發揮社會監督的作用。 三是開展基金監管誠信體系建設。探索建立違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度,將嚴重違規對象納入“信用浙江”管理系統,建立失信懲戒機制,發揮聯合懲戒威懾力,壹處違規、處處受限,提高違法成本。 四是加強經辦機構內部風險防控。按照“分段把關、分人負責、相互制衡”原則,制定實施我市醫保經辦內控標準,設置經辦流程,完善基金財務、信息內部控制管理,堅決堵塞風險漏洞。經辦機構從業務運行、財務管理、信息系統、稽核內控等方面全面梳理醫療保障基金內控風險點,建立風險防控臺賬,明確業務經辦和基金使用的風險點、防控措施、防控責任人。醫療保障行政部門每年要制定檢查方案,聘請第三方機構對轄區內經辦機構全面開展內控檢查和內控風險評估。 五是做好基金運行風險管控。建立我市醫保基金運行監測和風險管控體系,確保基金安全,提高基金運行績效。會同市財政做好醫保基金預決算,正確編制基金月報、季報、年報,做到賬表、賬賬相符,提高精準度。 (三)強化正面輿論導向 壹是加大宣傳力度營造良好輿論氛圍。加大醫療保障工作的宣傳力度,統籌安排、科學策劃醫療保障各類宣傳活動,深化信息發布和政策解讀工作,推動宣傳工作規範化、專業化、制度化,營造全社會重視、關心、支持醫療保障事業發展的良好輿論氛圍。 二是開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。4月份確定為我市打擊欺詐騙保集中宣傳月。要采取多種措施,集中宣傳解讀醫保基金監管法律法規政策規定,強化定點醫藥機構和參保人員法制意識,自覺維護醫保基金安全。 三是曝光欺詐騙保典型案例。要主動通過多種媒介發布打擊欺詐騙保成果,曝光已查實的典型欺詐騙保案件,形成震懾作用。要主動邀請新聞媒體、“兩委員壹代表”等參與突擊檢查、明查暗訪等活動,引導媒體形成良性互動,充分發揮新聞輿論的監督作用。
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