四.醫保待遇
醫保門診報銷比例
參保人可按什麽比例進行記賬報銷？
政策規定門診統籌基金對參保人符合規定的基本醫療費用，按如下比例進行記賬報銷：
人員類別與項目統籌金支付比例統籌金最高支付額
社會衛生服務機構或指定基層醫療機構（點擊查看：廣州各區醫保定點醫院壹覽表）其他醫療機構(含指定專科定點機構)（點擊查看：專科門診就醫不受選點限制的醫療機構）
在職職工65%50%每人每月300元，當月有效，不累計
退休人員
靈活就業人員55%40%
外來從業人員
提醒：社區機構報銷高15個百分點
●普通門診統籌金支付範圍
普通門診統籌金支付參保人的普通門診基本醫療費用，應當符合本市基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄範圍及基本醫療保險的相關規定。
●普通門診統籌待遇
1.普通門診待遇是指門診特定項目及指定慢性病門診待遇以外的門、急診醫療待遇。
2.參保人享受普通門診待遇的起止時間：享受城鎮職工基本醫療保險統籌待遇或靈活就業人員醫療保險統籌待遇的人員，同時享受普通門診統籌待遇；停止享受城鎮職工基本醫療保險統籌待遇或靈活就業人員醫療保險統籌待遇的，同時停止享受普通門診統籌待遇。
3.普通門診待遇標準：參加普通門診統籌的人員（以下統稱“參保人”）按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，由普通門診統籌金按以下規定支付：
（1）參加城鎮職工基本醫療保險的人員，按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構60%、其他醫療機構50%的比例支付；參加靈活就業人員醫療保險的人員，按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構50%、其他醫療機構40%的比例支付。
（2）普通門診統籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。
（3）參保人患病住院期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人享受門診特定項目、指定慢性病門診醫療保險待遇的部分，不得重復享受普通門診統籌待遇。
重要提醒
（1）參保人享受普通門診統籌待遇，時間上與享受基本醫療保險統籌待遇同步。即可享受基本醫療保險統籌待遇的，同時可享受普通門診統籌待遇；停止享受基本醫療保險統籌待遇的，同時停止享受普通門診統籌待遇。以靈活就業人員為例，在基本醫療保險等待期內，普通門診統籌待遇也暫時沒有，需在等待期滿後方可開始。
（2）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇。
（3）門診特定項目、指定慢性病門診醫療保險待遇的自負部分，普通門診統籌基金不再支付。
報銷範圍需符合專門目錄
政策規定是，普通門診統籌金支付範圍，要符合本市基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄範圍及基本醫療保險的相關規定的普通門診基本醫療費用。市勞動保障行政部門已在“廣州市醫療、工傷及生育保險藥品、醫療服務設施和診療項目目錄”(簡稱“三個目錄”)的基礎上，確定普通門診統籌基金支付的藥品、診療項目(含壹次性醫用材料)目錄範圍。具體目錄可查：廣州市基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄
特別提醒
(1)參保人在選定醫院普通門診使用“普通門診目錄”範圍內的項目，門診統籌基金可按規定給予支付；使用非“普通門診目錄”範圍內的項目由參保人自負。
(2)屬於乙類的項目，個人仍需按規定先支付“乙類先自付費用”，再按規定比例結算。
(3)普通門診統籌金支付部分，不納入城鎮職工醫保參保人基本醫療保險基金、重大疾病醫療補助金累計範圍。城鎮職工醫保參保人普通門診統籌自付部分不納入職工補充醫療保險基金支付前自付累計範圍。
相關問答：
問：是否需每月用完300元限額的普通門診統籌最高待遇？
答：政策規定，普通門診統籌金最高支付限額每人每月300元。當月有效，不滾存、不累計。雖然增加了普通門診統籌待遇，但無論是定點醫療機構還是參保人都應該堅持因病施治、合理治療的原則，不能濫用醫保資源，否則壹經醫保管理部門查出，將按政策規定予以處理。
問：參保人看普通門診，大醫院和小醫院的報銷差距只有壹成，這能起到引導病人去社區或基層醫院看小病的作用嗎？
答：確實二者拉開的檔次不是很大。實踐告訴我們，患者需要去大醫院看病時，必須考慮到不能讓他們有太多的個人負擔。在引導和保障之間需要作壹個平衡。
問：目前社會上還存在醫保卡七八折套現的現象，如果《辦法》實施，會不會導致更多人套現？另外，為了報銷更多，現在還存在分解住院情況，普通門診這塊今後會不會也出現分解門診？
答：現在正規醫院基本上不存在醫保卡套現現象了，相關部門也加大了打擊力度。而如果分解門診，為了壹個小病要跑很多次醫院，估計患者也不樂意。當然不排除個別空余時間比較多的老人這麽幹，但不會成為主流。
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