11月18日上午9:00,市政府新聞辦舉行新聞發布會,市醫保局黨組成員、副縣級幹部於華偉,市醫保局黨組成員、市醫保中心主任李凱介紹威海市健全門診***濟保障機制有關情況。 為進壹步提高參保群眾的醫保待遇,根據國家和省的部署,威海市建立了基本醫保門診***濟保障機制,將於今年12月1日正式實施。 此次威海市建立的門診***濟保障機制,主要有兩部分內容:壹是為參保職工和居民同時新建了普通門診保障制度,將所有參加職工醫保的在職職工、退休人員、靈活就業人員和“老城居人員”以及參加居民醫保的城鄉居民符合規定的普通門診醫療費用納入醫保報銷,填補了多年來群眾普通門診費用無保障的制度空白。二是同步完善了參保人員門診慢特病保障政策,優化了管理服務機制,打通了普通門診和門診慢特病的待遇銜接通道。其中,新建的普通門診制度將於2022年12月1日實施,調整的門診慢特病保障政策將自2023年1月1日起執行。總體來看,門診***濟保障機制的建立,實現了威海市參保人員門診費用保障制度全覆蓋,對於完善威海市醫療保障制度體系,進壹步減輕參保人員門診就醫負擔將起到積極作用。具體政策有以下幾方面: 全面擴大普通門診醫保定點機構範圍 為切實方便群眾就近便利享受普通門診待遇,按照“能放盡放”的原則,最大化地擴大了普通門診的醫保定點服務單位範圍。將全市各級醫保定點醫院全部作為普通門診定點服務機構,同時對全市所有村衛生室和社區衛生服務站,凡能夠滿足服務要求的,均開通定點服務功能。下步將根據工作進展,逐步向定點診所及零售藥店延伸。 分類確定了普通門診保障待遇 在待遇標準上。對參保人員納入醫保報銷的醫療費用設置壹定的年度起付標準、支付比例和年度支付限額,參保人員壹個年度內發生的起付標準以上、年度支付限額以下部分的普通門診醫療費用,由醫保基金按比例予以報銷,超過年度支付限額的醫療費用,醫保基金不予報銷。其中,參保職工的年度支付限額統壹為1600元,在壹、二、三級醫院的起付標準分別為300元、500元、700元,支付比例分別為:在職職工70%、60%、50%;退休職工75%、65%、55%。參保居民的年度支付限額按壹、二檔繳費的分別為200元、400元;起付標準分別為100元、150元、200元;支付比例分別為50%、40%、30%。同時對參保人員在各級中醫院就醫的普通門診待遇給予降低起付線和提高報銷比例的優惠。建立了普通門診待遇激勵機制。參保人員年度內普通門診費用控制在規定範圍的,下壹年度提高報銷比例等。今後對參保人員的普通門診待遇水平將根據工作進展情況逐步提高。 在就醫管理上。結合威海市實際,參照其他市做法,現階段對參保人員享受普通門診待遇暫實行定點管理。參保職工和居民均需按規定在全市普通門診定點服務單位中選擇1家作為本人待遇定點機構,享受相應的普通門診待遇。同時考慮群眾實際就醫和流動居住等需求,規定參保人員年度內的待遇定點機構可在規定範圍內變更3次。 在費用保障範圍上。根據參保職工和居民實際繳費的差異,按照先適度限定後逐步擴大的原則,目前暫將參保職工普通門診費用的保障範圍確定為:在本人待遇定點機構以及異地就醫期間(包括異地長期居住、臨時外出就醫)門診發生的符合規定的醫療費用;參保居民的費用保障範圍確定為:在本人待遇定點機構以及異地就醫期間門診發生的符合規定的藥品費用、壹般診療費及規定的針灸類、小兒推拿類疾病的診療費用等。今後費用保障範圍將適時擴大。 完善了門診慢特病政策 威海市目前的門診慢特病病種數量全省最多,保障水平也位居全省前列。此次完善的政策,在病種數量上,暫保持不變,在待遇標準上,調整為對職工門診慢特病和居民特定門診慢特病的大部分病種,按較高水平設置病種的年度費用標準,對備案多個病種的,按比例合並計算本人年度門診慢特病的總支付限額,參保人員的年度支付限額可在備案的不同病種間調劑使用,此外,對腎透析、惡性腫瘤門診放化療等群眾負擔較重的病種,仍按照原政策執行。在就醫管理上,總體沿續年內選擇1家醫院定點管理政策,同時考慮部分患精神類、傳染類慢特病患者的治療需要和待遇保障,對這部分群體還可以增加選擇1家專業醫院同時享受待遇。 下步,根據國家和省的改革部署,逐步將現部分門診慢特病病種的保障轉化到普通門診保障範圍,實現由病種保障向費用保障過渡,推進威海市門診***濟保障機制持續健康發展。 另外,目前正在按照國務院和省政府關於在建立門診***濟保障機制的同時,改進個人賬戶計入辦法的決策部署,抓緊制定威海市的調整方案,確定後將及時公布。 威海市將開通哪些普通門診定點服務單位? 為確保廣大參保群眾及時方便地享受普通門診待遇,此次本著“就醫服務就近化、待遇報銷便利化”的原則,確定了普通門診的定點服務單位。具體包括四部分:壹是對全市各級的醫保定點醫院以及定點社區衛生服務中心直接確認為普通門診定點醫療機構;二是對村衛生室和社區衛生服務站,明確規定凡能夠滿足服務要求的,均應開展普通門診定點服務。對部分的機構名單,將分期分批向社會公布。三是對部分區市壹些非社區衛生服務中心延伸舉辦的社區衛生服務站,規定可自願申請為普通門診定點醫療機構。此外,下步還將根據工作進展,逐步將符合條件的定點零售藥店和其他定點診所納入範圍。從而全面構建起貫通“市、縣、鎮、村”四級的服務網絡,最大程度滿足廣大群眾就近便利就醫的需求。 參保人員享受普通門診待遇需要選擇並可以變更定點機構,具體情況如何? 根據政策設計,參保職工可在全市普通門診定點服務單位中自主選擇1家,作為本人待遇定點機構享受普通門診待遇,參保居民應在鄉鎮衛生院或者社區衛生服務中心中選擇1家,作為本人待遇定點機構享受普通門診待遇,參保人員選擇了鄉鎮衛生院或者社區衛生服務中心的話,也可在其延伸舉辦的村衛生室和社區衛生服務站享受普通門診待遇。 參保人員可隨時選擇待遇定點機構進行備案,未備案的,按首次就醫的符合規定的普通門診定點服務單位確定,選擇後年度內可變更3次,年度內未變更的,自動延續為下壹年度待遇定點機構。參保人員選擇或變更待遇定點機構,既可通過到擬選擇或變更的待遇定點機構、就近的醫保服務站(點)現場辦理,也可以通過關註威海醫保局微信公眾號等掌上辦理。具體操作辦法,將及時通過各種形式發布。 門診慢特病待遇中的年度支付限額如何計算? 按照此次調整後的政策,此次對參保職工門診慢特病和參保居民特定門診慢特病實行年度支付限額的政策。其年度支付限額統壹按本人實際備案的門診慢特病病種的年度費用標準計算。參保人員備案兩個及以上病種的,年度支付限額的計算辦法是:以備案病種中年度費用標準最高的病種為基數(最多不超過3個病種),按年度支付限額=第壹病種年度費用標準100%+第二病種年度費用標準的50%+第三病種年度費用標準的40%之和確定。年度支付限額可在不同病種間調劑使用。其中兒童腦癱、尿毒癥門診透析、器官移植抗排異治療、白內障等病種待遇按原政策執行。年度內新納入職工門診慢特病和居民特定門診慢特病待遇享受範圍的參保人員以及變更參保類型的參保人員,年度支付限額按年度剩余月數核定。已納入職工門診慢特病和居民特定門診慢特病待遇享受範圍的參保人員,年度內新申請認定的職工慢特病病種或居民特定門診慢特病,依照申請時間順序,按年度剩余月數核定支付限額。
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